秦好樸

河北邢臺(tái)市人民醫(yī)院放射科（054031）

惡性梗阻性黃疸多為膽道系統(tǒng)或鄰近器官惡性腫瘤侵犯壓迫所致使膽道阻塞，膽管內(nèi)壓力增高，膽管擴(kuò)張使小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽紅素反流入血，引起臨床上患者皮膚、鞏膜黃染、瘙癢、陶土便、消化吸收功能減退、血清膽紅素水平升高、腹水等不良因素的影響。經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)能夠解除膽道的惡性梗阻，從而引流減黃，使肝功能得到恢復(fù)，生活質(zhì)量進(jìn)一步提高，使進(jìn)一步治療成為可能[1]。邢臺(tái)市人民醫(yī)院自2005年6月至2009年6月共收治45例惡性梗阻性黃疸患者，并放置了膽道支架，獲得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者45例，其中男21例，女24例，平均年齡67歲。均失去根治術(shù)機(jī)會(huì)，其中包括肝門部膽管癌8例，膽管中下段癌18例，胰頭及壺腹癌10例，胃癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例。臨床表現(xiàn)主要有黃疸伴皮膚瘙癢、食欲不振、寒戰(zhàn)發(fā)熱等，約1/4患者可觸到中上腹部包塊。術(shù)前均經(jīng)CT、MRI證實(shí)為無(wú)法手術(shù)切除或不愿手術(shù)的肝門部梗阻性黃疸。梗阻位于肝門處，經(jīng)膽道造影證實(shí)其位置。

1.2 操作方法

膽道充分引流1周，使膽汁排出及炎性水腫減輕。患者仰臥在檢查床上，右季肋區(qū)消毒，局部麻醉下選用21G千葉針在右側(cè)腋中線肋膈角下2～3cm處劍凸下入路進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)向右側(cè)指向肝門區(qū)穿刺。膽管造影的標(biāo)志為一管道持續(xù)顯影，并緩慢流動(dòng)形成樹枝狀管道。在千葉針穿刺成功后，不要給予擴(kuò)張和留置引流管，應(yīng)盡量推注腳多稀釋造影劑，全面了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，判斷梗阻部位和梗阻類型。若穿刺不當(dāng)，可重新選擇進(jìn)針部位，尋找最佳穿刺點(diǎn)，以便后續(xù)引流管留置及支架植入的順利情況。膽管穿刺成功后，送入軟導(dǎo)絲、使其進(jìn)入膽總管，需作內(nèi)外引流時(shí)盡量將導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段進(jìn)入十二指腸。單純外引流可將膽道外引流管置于狹窄的近端；內(nèi)外引流則用多側(cè)孔的內(nèi)外引流管，遠(yuǎn)端置于十二指腸內(nèi)，切忌將其側(cè)孔置于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，否則，可造成出血、膽汁腹腔漏和導(dǎo)管堵塞。高位梗阻，病變同時(shí)累及左右肝管，導(dǎo)絲經(jīng)反復(fù)穿刺嘗試仍無(wú)法通過(guò)狹窄段進(jìn)入膽總管，可同時(shí)經(jīng)劍突下和右腋中線入路行左右膽管引流術(shù)；亦可將引流管置入左右肝管較大的分支或騎跨于兩分支之間。通常在支架植入前先行導(dǎo)管引流1～2周，在充分引流并明確梗阻部位以后，再行膽道內(nèi)支架置入治療。支架放置后每周檢測(cè)肝功能了解膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶情況，2周后行膽道造影，如膽汁通過(guò)順利，方可拔除引流管。

2 結(jié) 果

本組45例患者行膽管支架置入術(shù)，全部置入成功，成功率100%。術(shù)后1周內(nèi)患者皮膚黃染、瘙癢、陶土便、局部疼痛等癥狀好轉(zhuǎn)或消失，4周內(nèi)肝功能中轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素降至或接近正常水平，黃疸消除率89.7%，臨床癥狀明顯改善。全組患者無(wú)1例發(fā)生膽漏、穿孔并發(fā)癥。

3 討 論

惡性梗阻性黃疸多由原發(fā)性膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹癌、膽囊癌及其他轉(zhuǎn)移癌對(duì)肝膽管的壓迫所致。此類患者應(yīng)首選手術(shù)治療，但手術(shù)切除率很低，尤其是高位梗阻是臨床上比較復(fù)雜和棘手的病癥。傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除率在15%～20%，而且創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)是對(duì)高位梗阻性黃疸的一種姑息治療方法，是近年來(lái)興起的一項(xiàng)新技術(shù)。同傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、痛苦少、易接受、安全性大、退黃效果明顯而迅速，適應(yīng)范圍廣，特別對(duì)高齡患者一般情況差，不能或不宜外科手術(shù)的患者更適合本方法進(jìn)行治療[2]。而且膽道梗阻可造成膽道內(nèi)壓力增高、膽道系統(tǒng)擴(kuò)張、膽管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，膽紅素的正常排泄途徑不暢甚至阻塞，使大量結(jié)合及非結(jié)合膽紅素蓄積于血液中，進(jìn)一步損害神經(jīng)、心血管及泌尿等系統(tǒng)；此外，正常的膽紅素肝腸循環(huán)中斷，會(huì)影響腸道的吸收功能；膽管的擴(kuò)張，膽紅素在肝內(nèi)的蓄積也會(huì)造成肝細(xì)胞功能受損。在惡性梗阻性黃疸病例往往在發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于晚期，常全身多個(gè)器官功能受到影響并阻礙了患者接受積極的治療，而黃疸所造成的以上這些損害更進(jìn)一步降低了患者對(duì)于化療、放療的耐受力和營(yíng)養(yǎng)支持的療效，影響患者的生存質(zhì)量和生存期。近年來(lái)，介入治療惡性梗阻性黃疸以其微創(chuàng)，低風(fēng)險(xiǎn)，不受梗阻部位限制等優(yōu)點(diǎn)，成為姑息性治療及解除黃疸的常用手段。尤其是覆膜支架可防止腫瘤向支架內(nèi)浸潤(rùn)，能維持很長(zhǎng)時(shí)間[3]。邢臺(tái)市人民醫(yī)院放射科有6例患者置入覆膜支架，術(shù)后隨訪10個(gè)月無(wú)梗阻性黃疸和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。謝宗貴等等[4]在2002年對(duì)13例患者的多支架膽管梗阻的介入性引流技術(shù)獲得了十分肯定的效果。

總之，采用多支架置入能有效的實(shí)現(xiàn)膽汁的全面充分內(nèi)引流，黃疸消退明顯，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)可以對(duì)左、右肝內(nèi)膽管同時(shí)進(jìn)行引流，其退黃、減壓速度快；同時(shí)還可進(jìn)行內(nèi)或外引流術(shù)，內(nèi)引流術(shù)除減黃外還可避免膽汁等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)可同時(shí)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行活檢。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流簡(jiǎn)單、實(shí)用，創(chuàng)傷性相對(duì)小，成功率高，療效顯著、迅速，可做長(zhǎng)期膽汁引流。如梗阻的膽道置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負(fù)擔(dān)和生活不便，提高生活質(zhì)量。同時(shí)對(duì)無(wú)法手術(shù)者，結(jié)合動(dòng)脈插管化療栓塞或內(nèi)放射治療。可進(jìn)一步阻塞性黃疸延長(zhǎng)生存期或?yàn)樾孝蚱谑中g(shù)切除提供機(jī)會(huì)。對(duì)于肝門部惡性膽管梗阻無(wú)法手術(shù)治療的患者，該方法能快速改善肝功，術(shù)前繼發(fā)的膽道感染也能夠迅速得到控制，是肝門部惡性梗阻性黃疸的一個(gè)重要的姑息性治療手段。

[1] 王忠敏,貢桔,伍超賢,等.40例惡性梗阻性黃疸雙介入治療[J].中國(guó)腫瘤臨床,2004,31(23):1366-1367.

[2] 徐克,劉瑞寶,趙伸春,等.經(jīng)皮經(jīng)肝單側(cè)入路行雙側(cè)膽管內(nèi)引流術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2003,19(8):1047-1049.

[3] Schoder M,Rossi P,U fl acker R,et al. Malignant biliary obstruction:treatmene with ePTFE-FEP-covered endorostheses initial technical and clinical exeriences in a multicenter trial[J]. Radiology,2002,225(1):35-42.

[4] 謝宗貴,易玉海,張緒萍,等.多支架膽管梗阻的介入性引流技術(shù)[J].介入放射學(xué)雜志,2000,9(4):225-227.