苗世杰 邵 彥

1 丹東市人民醫(yī)院（118000）

2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院（116027）

隨著白內(nèi)障超聲乳化在我國的普及，其已成為白內(nèi)障摘除的主要手術(shù)方法，但糖尿病患者由于其特有的病理生理特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病患者。就其手術(shù)的相關(guān)問題進(jìn)行以下綜述。

1 手術(shù)前的相關(guān)問題

1.1 血糖

由于糖尿病患者易發(fā)生前房出血、創(chuàng)口愈合延緩、感染等手術(shù)并發(fā)癥[1]，加之由于焦慮、麻醉、手術(shù)對(duì)機(jī)體都是應(yīng)激因素，可引起應(yīng)激性血糖增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，白內(nèi)障患者的應(yīng)激性血糖增高平均可達(dá)2.22mmol/L，糖尿病患者甚至平均達(dá)4.16mmol/L，故術(shù)前很好控制血糖可防止患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)全身及眼部并發(fā)癥。術(shù)前空腹血糖一般主張控制在8.30mmol/L以下為宜[2]。

1.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞

糖尿病對(duì)角膜內(nèi)皮的影響可能具有一定的累積效應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，糖尿病對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)有影響主要表現(xiàn)為多形性降低（六角形細(xì)胞比例下降) 、多態(tài)性增加[3]。由于糖醇的累積可引起高滲透壓，引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的儲(chǔ)備能力低，泵功能下降，故糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的角膜內(nèi)皮檢查，對(duì)條件較差者應(yīng)慎行手術(shù)。

1.3 淚膜

有研究顯示，糖尿病患者的淚膜功能較差，是干眼癥的易患人群[4]，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)影響術(shù)眼淚膜的穩(wěn)定性，致使部分患者術(shù)后出現(xiàn)眼部不適，甚至發(fā)生干眼。術(shù)前重視篩查，特別是對(duì)于病程長、老年女性糖尿病患者應(yīng)該常規(guī)行淚膜檢查。術(shù)中盡量減輕對(duì)眼表面上皮組織的機(jī)械性損傷；選擇滴用對(duì)眼表面上皮組織損傷較輕的眼液，術(shù)后常規(guī)輔以不含防腐劑的人工淚液治療，以增強(qiáng)眼表面組織的黏度，盡早恢復(fù)淚膜的穩(wěn)定性。

1.4 瞳孔

糖尿病患者由于自主神經(jīng)病變引起術(shù)前瞳孔散大不理想或術(shù)中瞳孔易縮小。術(shù)中瞳孔縮小是由于前列腺素釋放到房水引起，術(shù)前應(yīng)用非甾體抗炎藥能抑制前列腺素合成，術(shù)中可在灌注液中加入1%的腎上腺素或前房注射1%的利多卡因維持并散大瞳孔及穩(wěn)定前房。對(duì)于瞳孔過小的可給予瞳孔緣剪開或使用虹膜拉勾等。

2 手術(shù)中的相關(guān)問題

2.1 超聲乳化儀的選用

目前超聲乳化儀已由動(dòng)力型超聲乳化方式向抽吸型超聲乳化方式轉(zhuǎn)化。超聲能量越高，乳化時(shí)間越長，引起角膜損傷的可能性越大。因此降低超聲能量和縮短乳化時(shí)間，是避免角膜并發(fā)癥發(fā)生最有效的措施。能量輸出目前已采用高頻脈沖模式而非連續(xù)模式或普通脈沖模式。其熱效應(yīng)顯著減小，達(dá)到冷性超聲乳化的效果。

2.2 黏彈劑的應(yīng)用

黏彈劑根據(jù)其組成和理化性質(zhì)不同，分為內(nèi)聚性和彌散性。內(nèi)聚性黏彈劑由于其相對(duì)分子質(zhì)量較大，具有高假可塑性和高表面張力，在手術(shù)過程中，可以更好的維持前房的手術(shù)空間，對(duì)糖尿病性白內(nèi)障術(shù)前瞳孔散大不理想者可起到輔助作用。彌散性黏彈劑相對(duì)分子質(zhì)量小，具有低假可塑性和低表面張力，在手術(shù)過程中更容易豁附于眼內(nèi)組織表面，并且在手術(shù)過程中不會(huì)被輕易清除，從而更好的發(fā)揮了保護(hù)眼內(nèi)組織的作用。但當(dāng)眼內(nèi)有較多Viscoat殘留時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密的監(jiān)測術(shù)后24h內(nèi)的眼壓變化，防止因眼壓增高造成對(duì)眼組織的損傷。

2.3 人工晶體的個(gè)體化選用

目前軟性折疊式人工晶狀體在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。對(duì)于糖尿病性白內(nèi)障患者一般不宜選用前房型人工晶狀體和硅凝膠人工晶狀體，因前者影響眼底檢查并可能加劇虹膜新生血管形成，而后者如果因糖尿病視網(wǎng)膜病變需要行玻璃體切除術(shù)并注入硅油，則硅油可附著于硅凝膠人工晶狀體[5]。對(duì)有明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者最好使用大直徑無調(diào)位孔的單凸人工晶狀體，以便于散瞳檢查周邊部視網(wǎng)膜或進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)。

3.4 防止后囊膜破裂的發(fā)生

環(huán)行撕囊的連續(xù)完整性是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。術(shù)中水分核時(shí)注入液體的量一次不應(yīng)超過1mL，防止加壓過猛或水量太多時(shí)引起囊袋口撕裂或后囊后極部破裂。術(shù)中保持灌注液平衡，維持前房的穩(wěn)定，能量控制適中，超乳頭避免觸及后囊及虹膜。隨著年齡的增長，晶狀體懸韌帶逐漸老化，晶狀體后囊膜皺縮，彈性降低[6]。因此，當(dāng)受到機(jī)械力作用時(shí)，高齡白內(nèi)障患者更易發(fā)生晶狀體后囊膜破裂。

3 術(shù)后相關(guān)問題

3.1 術(shù)后血糖控制

由于白內(nèi)障手術(shù)作為一種應(yīng)激，影響機(jī)體正常生理調(diào)節(jié)機(jī)制，術(shù)后由于皮質(zhì)類固醇、生長激素、胰高血糖素和腎上腺素協(xié)同以及胰島素的拮抗作用，再加上全身激素的應(yīng)用都會(huì)加重術(shù)后血糖升高，故糖尿病患者術(shù)后更宜定期檢查血糖，調(diào)整降糖藥應(yīng)用，要避免全身使用激素，盡量局部應(yīng)用激素減輕術(shù)后反應(yīng)。

3.2 炎性反應(yīng)

糖尿病患者因高血糖導(dǎo)致虹膜血管內(nèi)皮層水腫，血管脆性增加，手術(shù)更易引起其血-房水屏障的損傷。故術(shù)后局部用藥的時(shí)間要長，對(duì)于長時(shí)間應(yīng)用激素類眼藥的患者要注意眼壓的監(jiān)測。防止激素性青光眼的發(fā)生。

3.3 晶狀體后囊膜混濁

對(duì)于糖尿病患者的后囊膜混濁，行YAG激光時(shí)要注意后囊膜上是否有新生血管的走行，否則極易引發(fā)較大規(guī)模的眼內(nèi)出血。有報(bào)道，行超聲乳化白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入術(shù)，特別是行后囊膜切開后會(huì)加重糖尿病視網(wǎng)膜病變[7]。對(duì)于后囊膜混濁重點(diǎn)在于預(yù)防如環(huán)形撕囊口小于人工晶狀體光學(xué)面，植入呈直角邊緣設(shè)計(jì)的人工晶狀體保證晶狀體前囊膜邊緣與人工晶狀體光學(xué)面緊密接觸，形成無空間就無細(xì)胞，術(shù)中盡量吸凈殘余皮質(zhì)。

3.4 視網(wǎng)膜病變進(jìn)展

有報(bào)道，糖尿病患者晶狀體手術(shù)后視網(wǎng)膜病變的發(fā)展加速，且在部分病例可早期誘發(fā)INV的形成[8]。晶狀體本身具有抑制新生血管形成的作用，完整的后囊對(duì)血管形成因子、炎性因子具有阻擋作用[9]。在后囊不完整時(shí)，視網(wǎng)膜產(chǎn)生的血管形成因子可直接作用于虹膜睫狀體誘發(fā)INV形成。同時(shí)DR病變與眼灌注壓呈顯著正相關(guān)，與眼壓呈顯著負(fù)相關(guān)[10]，故術(shù)中要注意灌注壓和眼壓，盡可能保持晶狀體后囊的完整性，如果后囊不能保持完整，則術(shù)后應(yīng)密切觀察，術(shù)后第1、3、6個(gè)月應(yīng)做眼底熒光素血管造影，對(duì)于DR 加重者應(yīng)及早行全視網(wǎng)膜光凝。

[1] 李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:357.

[2] 何守志. 超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:79.

[3] Cho P,Brown B. The effect of benoxinate on the tear stability of HongKong-Chinese[J]. Ophthalmic Physiol Opt,1995,15(4):299-304.

[4] 劉祖國,羅麗輝,張振平,等. 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后淚膜的變化[J]. 中華眼科雜志,2002,38(5): 274–277.

[5] Kageyama T,Yaguchi S. Removing silicone oil drop lets from the posterior surface of silicone intraocular lenses[J]. J Cataract Refract Surg,2000,26(7): 957-959.

[6] 李鳳鳴. 眼科全書[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:313-319.

[7] 許宇東. 糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入[J]. 眼科新進(jìn)展,2005,25(2):162-163.

[8] Pollack A,Dotan S,Oliver M. Course of diabetic retinopathy following cataract surgery[J].Br J Ophthalmol,1991,75(1):2-8.

[9] Smith R. Diabetic retinopathy and cataract surgery[J]. Br J Ophthalmol,1991,75(1):1-2.

[10] 崔凡明,侯儉,王旭光,等. 早期糖尿病視網(wǎng)膜病變與全身因素關(guān)系的探討[J]. 中華眼底病雜志,1995,11(2): 83.