郭燕蓉 茆建國(guó)

寧夏省銀川市解放軍第五醫(yī)院（750004）

胸腔積液病因復(fù)雜，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液，可出現(xiàn)于多種疾??；自發(fā)性氣胸為臨床常見(jiàn)疾病。臨床上傳統(tǒng)的治療方法是胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流抽取或引流胸腔積液及氣體，該方法因需要反復(fù)穿刺，往往會(huì)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、肺損傷、出血、復(fù)張后肺水腫等并發(fā)癥，而胸腔閉式引流并創(chuàng)傷相對(duì)較大，引流胸腔積液的胸管多為28或32號(hào)，置管后患者的疼痛感明顯，并需帶水封瓶而影響下床活動(dòng)，甚至劇烈咳嗽咯痰，這不利于患側(cè)被壓縮肺組織的復(fù)張，積液不易排凈，肺組織不易復(fù)張必然造成胸管留置時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)口感染機(jī)會(huì)增加。少數(shù)體質(zhì)差的患者不能耐受。寧夏省銀川市解放軍第五醫(yī)院自2003年10月至2009年5月采用靜脈導(dǎo)管胸腔留置引流治療胸腔積液及氣胸，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組128例均為寧夏省銀川市解放軍第五醫(yī)院2003年10月至2009年10月中等量以上胸腔積液及肺壓縮40%的自發(fā)性氣胸住院患者。其中男性72例，女性56例。年齡在16～78歲，平均52歲。其中胸腔積液102例，根據(jù)胸部x線或CT檢查胸腔積液位于右側(cè)52例，左側(cè)例39，雙側(cè)11例。中等量積液43例，大量積液59例；結(jié)核性57例，癌性32例，其他13例。自發(fā)性氣胸26例。

1.2 方法

采用一次性中心靜脈導(dǎo)管作為胸腔置導(dǎo)管。治療前向患者交待置管的治療目的、置管過(guò)程、術(shù)中注意事項(xiàng)，以消除患者緊張情緒，積極配合。胸腔積液患者取騎坐位，根據(jù)B超定位，一般取腋后線第7～8肋間為穿刺點(diǎn)；氣胸患者取半臥位，一般選擇患側(cè)鎖骨中線外1cm第二肋間為穿刺點(diǎn)。局麻后胸穿置入導(dǎo)引鋼絲，再置入深靜脈導(dǎo)管，置入深度10～15cm。用6cm×7cm透明敷帖將導(dǎo)管固定于胸壁，再用腹帶固定,管后每日抽液或抽氣1～2次，每日最大量1200mL，抽液時(shí)任何體位均可，以保證抽液（氣）順例。抽液后用鹽水或稀釋肝素（血性胸水）封管，肝素帽封管，患者不制動(dòng)。待胸片證實(shí)胸腔積液或氣體已抽凈，肺已復(fù)張后拔除導(dǎo)管，57例結(jié)核性胸腔積液胸腔注射異煙肼、地塞米松、尿激酶、利福霉素等藥物，32例腫瘤性胸腔積液患者經(jīng)導(dǎo)管胸腔內(nèi)給予順鉑或巖舒等藥物。經(jīng)B超證實(shí)胸腔內(nèi)無(wú)胸水或氣體時(shí)拔管，拔管時(shí)用滅菌輸液貼封貼穿刺點(diǎn)即可。

2 結(jié) 果

128例患者均一次留置導(dǎo)管成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥。置管期間除3例患者因護(hù)理不當(dāng)引流管脫出而行再次置管外，導(dǎo)管留置時(shí)間5～58d，平均18.6d。未出現(xiàn)出血、感染、損傷及醫(yī)源性氣胸等并發(fā)癥，患者不用制動(dòng)，可帶管活動(dòng)，安全、方便，引流效果滿意。

3 討 論

胸腔積液病因復(fù)雜，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液，可出現(xiàn)于多種疾?。蛔园l(fā)性氣胸為臨床常見(jiàn)疾病，呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)急癥之一。臨床上傳統(tǒng)的治療方法是胸腔穿刺術(shù)或胸腔插管閉式引流抽取或引流胸腔積液及氣體，該方法因需要反復(fù)穿刺，往往會(huì)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、肺損傷、出血、復(fù)張后肺水腫等并發(fā)癥，而胸腔閉式引流并創(chuàng)傷相對(duì)較大，引流胸腔積液的胸管多為28或32號(hào)，置管后患者的疼痛感明顯，并需臥床而影響下床活動(dòng)，甚至劇烈咳嗽咳咯，這不利于患側(cè)被壓縮肺組織的復(fù)張，積液不易排凈，肺組織不易復(fù)張必然造成胸管留置時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)口感染機(jī)會(huì)增加，少數(shù)患者不能耐受。而采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置引流治療胸腔積液或自發(fā)性氣胸，避免了傳統(tǒng)方法的不足。中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好，管壁具有一定張力，內(nèi)壁光滑不易堵塞，端口圓滑不易刺破胸膜導(dǎo)致出血、氣胸等并發(fā)癥[1]使用中心靜脈導(dǎo)管做胸膜腔閉式引流可使患者及醫(yī)師雙方受益[2]，中心靜脈導(dǎo)管的放置實(shí)際類(lèi)似于一次胸腔穿刺，創(chuàng)傷很小，較細(xì)的管徑使得放管后患者疼痛感較輕，即使將此導(dǎo)管于背部放置，患者仍可平臥位睡眠。放管后可以定時(shí)抽水或抽氣，必要時(shí)也可以連接水封瓶持續(xù)引流，對(duì)于大量胸腔積液影響呼吸的患者常用此法，而較多采用的是抽液或抽氣后封管，以后按需分次抽取胸腔積液或氣體，這樣既防止短時(shí)間排出大量胸液或氣體引起的復(fù)張性肺水腫，又可提高患者生活質(zhì)量，利于患者咳痰及做深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于肺復(fù)張。在本組病例中，除1例膿胸患者因置管第5天管腔阻塞改用粗胸管引流、3例患者因護(hù)理不當(dāng)引流管脫出而行再次置管，95%非腫瘤患者應(yīng)用深靜脈導(dǎo)管引流后經(jīng)B超證實(shí)胸腔積液已排凈或經(jīng)胸部X片證實(shí)氣體吸收，肺部復(fù)張，達(dá)到了治療目的；80%以上的腫瘤患者胸水得到控制。中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置引流治療胸腔積液或自發(fā)性氣胸有簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小，痛苦少，患者活動(dòng)方便，減少并發(fā)癥，腔內(nèi)用藥方便，容易被患者接受。但在選擇病例時(shí)因掌握其禁忌證[3]：①胸外傷早期（12h內(nèi)）即發(fā)現(xiàn)中等量以上的胸腔積液。此時(shí)應(yīng)考慮到胸內(nèi)可能存在活動(dòng)性出血，須用大號(hào)胸管做胸腔閉式引流，既能實(shí)時(shí)觀察出血情況，又不致使血凝塊阻塞引流管；②膿胸，此類(lèi)患者胸液較稠厚，其中纖維素含量較高，易阻塞深靜脈導(dǎo)管，同樣宜使用大號(hào)胸管引流；③凝固性血胸，如操作前的胸腔B超提示有大量血塊，而液性暗區(qū)很小，則無(wú)法有效引流。另外對(duì)于結(jié)核性胸腔積液出現(xiàn)大齡=量纖維分隔的患者因慎重置管。同時(shí)在實(shí)際操作中應(yīng)注意：①治療前向患者交待胸腔置管的治療目的、置管過(guò)程、術(shù)中注意事項(xiàng)，以消除患者緊張情緒，積極配合。②成功置管后，反復(fù)抽液，特別是胸液減少時(shí)，常常遇到抽液或抽氣不暢，可用生理鹽水反復(fù)沖洗管道，大部分可恢復(fù)通暢，也有相當(dāng)部分患者可能為肺膨脹后頂住了導(dǎo)管口，或?qū)Ч軓澱?，可讓患者改變體位或改變抽液時(shí)間。如必要可胸部透視確實(shí)管道在胸腔內(nèi)，并可將導(dǎo)管抽出1～3cm，但應(yīng)記住置入管道深度，用防止將導(dǎo)管拉出胸腔。②每次抽液后應(yīng)用生理鹽水或肝素稀釋液（血性胸水）2mL封管，防止管道堵塞。③經(jīng)導(dǎo)管抽液或抽氣時(shí)，患者可變換體位，利于抽液或抽氣，抽液后，要求患者加強(qiáng)深呼吸，用力咳痰，適當(dāng)下床活動(dòng)，抽氣后應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，并配合吹氣球等活動(dòng)以促進(jìn)肺膨脹，④胸穿置入深靜脈導(dǎo)管后用透明敷帖將導(dǎo)管固定于胸壁，再用腹帶行外固定，借助腹帶的彈性，即增加固定效果，又不影響患者活動(dòng)。中心靜脈導(dǎo)管是胸腔積液及自發(fā)性氣胸引流的安全、便捷、有效的方法。

[1] 張翼.中心靜脈導(dǎo)管治療結(jié)構(gòu)性胸腔積液的臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2005,10(5):601.

[2] 孫秀娥,李海東.中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療氣胸[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(3):361-362.

[3] 林海平,楊異,吳偉銘等.深靜脈導(dǎo)管在胸腔積液引流中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2009,1(11).