邱 俊

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月至2009年8月，德陽市中西醫(yī)結合醫(yī)院共收治了80例四肢嚴重開放性骨折，男45例，女35例，平均年齡41.3歲，最小者9歲，最大者62歲?；颊咧须殴枪钦?0例，尺橈骨骨折6例，股骨骨折10例，脛腓骨雙骨折55例；開放性骨折64例，閉合性、粉碎性骨折、多段骨折16例；80例患者中有“5.12”地震傷員 25例，車禍傷43例，高處墜落傷12例。

1.2 治療方法

閉合骨折患者，給予常規(guī)消毒鋪單，在C臂透視下手法復位，然后給予穿針多功能外固定支架固定治療。骨折分離時可利用外固定架的加壓功能，消除骨折間隙。開放骨折患者，先行清創(chuàng)，一期縫合傷口，不能一期閉合傷口的患者以油紗覆蓋傷口，將碎骨塊整復復位，骨折不穩(wěn)定者，先用鋼絲螺釘固定。骨缺損嚴重患者，取髂骨或腓骨進行植骨治療，手術復位，矯正旋轉(zhuǎn)、短縮、成角移位后，行穿針多功能外固定支架固定治療。外固定的選擇，要求應用的支架適合肢體解剖形態(tài)，利于擴創(chuàng)或2次手術的損傷入路，符合患者和損傷的機械要求，且患者感到舒適[1]。

1.3 術后處理

閉合骨折患者，術后常規(guī)給予3d～1周的靜脈抗生素防感染治 療；開放性骨折患者，術后常規(guī)給予靜脈使用抗生素1～3周，每日用75%酒精滴針孔2次，術后麻醉蘇醒后，給予患者四肢肌肉的等長收縮鍛煉，3d后行鄰近關節(jié)活動鍛煉，以防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。術后并根據(jù)患肢的愈合情況及時負重行走鍛煉，對粉碎性骨折患者，可延長時間負重鍛煉。X線示骨折處骨痂連續(xù)，骨折線消失則可去除外固定架。

2 結 果

80例患者均獲得隨訪，隨訪時間為1～5年。55例術后半年骨愈合，占68.75%；24例1年愈合，占30%；1例發(fā)生骨延遲愈合或骨不連，經(jīng)2次手術骨愈合，占1.25%。病例中出現(xiàn)相關并發(fā)癥11例，占13.75%。平均愈合時間為5.3個月，最短2個月，最長17個月。

3 討 論

3.1 外固定支架的優(yōu)點

目前臨床上多使用單臂外固定支架治療四肢骨折， 外固定支架具有以下優(yōu)點：①高強度、高剛度、高穩(wěn)定性，其結構合理、固定牢固、操作方便、多功能。②操作靈活方便：外固定支架既能延長，又能縮短，能使骨折端加壓，克服了因骨折端吸收所致的延遲愈合，兩端的萬向節(jié)可做360°旋轉(zhuǎn)，方向調(diào)節(jié)靈活，既能糾正前后方，側(cè)方移位，又能糾正旋轉(zhuǎn)移位，增加了復位的準確性。③外固定支架具有一定的加壓及彈性固定作用，符合生物力學原理。④對于骨及軟組織缺損嚴重者，可避免由于大切口、長時間手術而增加的感染及骨折延遲愈合可能。術后便于換藥，觀察創(chuàng)面情況，可適時進行轉(zhuǎn)瓣、植皮、植骨等后期治療。

3.2 外固定支架治療四肢骨折與并發(fā)癥

3.2.1 外固定支架治療的常見并發(fā)癥

①釘?shù)栏腥荆簽楣峭夤潭ㄆ髦委熕闹钦圩畛Ｒ姴l(fā)癥，以開放性骨折感染為最多。骨外固定支架治療骨折術后穿釘部位感染是其普遍存在的一個并發(fā)癥。AO認為清創(chuàng)已超過6～8h的第二度開放性骨折及軟組織損傷嚴重的第三度開放性骨折以不作內(nèi)固定為好。而骨外固定支架穿針外固定以后，若張力大，可不縫合創(chuàng)口而敞開，由于骨外固定的架空技術為其日后換藥，行清創(chuàng)及延期閉合創(chuàng)口，提供了便利，且骨折又獲得可靠固定。但不容忽視的是骨外固定支架固定骨折以后敞開的創(chuàng)口應在最短時間內(nèi)得到妥善處理，及早閉合，否則創(chuàng)口長時間暴露，很易引起感染及擴散，因為敞開的創(chuàng)口本身就是一個潛在的感染灶。穿針部位感染常因其周圍組織壞死感染蔓延引起，加之骨外固定器為提高其穩(wěn)定性，其針均較粗，約4.5mm以上，粗大的鋼釘必定使針孔皮膚切口增大，而且針尾露于皮外，連通了皮膚及骨組織的內(nèi)外環(huán)境，若有感染源存在又使其形成了細菌通道。②關節(jié)功能障礙：這是僅次于創(chuàng)口及穿釘部位感染的又一并發(fā)癥。本并發(fā)癥主要為膝關節(jié)屈曲障礙及僵直，及肩關節(jié)活動受限。 ③骨不連與遲緩愈合：與內(nèi)固定一樣，骨不連與遲緩愈合也為骨外固定并發(fā)癥之一，脛骨中下段開放性骨折更易發(fā)生。小腿中下段血運差是其原因之一。局部軟組織感染乃至骨感染是骨折不愈合或延遲愈合的又一重要原因。④血管與神經(jīng)損傷：因為手術操作者穿釘部位及穿釘方向所致，對解剖的熟悉和熟練的操作完全可以避免[1]。

3.3.2 并發(fā)癥防治

外固定支架治療四肢骨折所出現(xiàn)的并發(fā)癥與創(chuàng)傷程度、污染程度、手術時間、手術操作以及傷前合并癥密切相關。術前必須嚴格掌握外固定支架治療四肢骨折的適應證。熟悉局部解剖，避開血管神經(jīng)走行方向穿釘。術中必需徹底清創(chuàng)，嚴格無菌操作，穿釘時注意詢問患者有無異常感覺，一旦發(fā)現(xiàn)有異，應及時更換位置和對癥處理，術中避免反復牽拉、旋轉(zhuǎn)肢體，防止醫(yī)源性損傷。術后聯(lián)合使用抗生素是控制感染的有效手段。針孔感染者給予外滴酒精，勤換藥。密切觀察外固定架的各處鎖釘是否松動。及時進行四肢功能鍛煉以防止鄰近關節(jié)功能障礙。

[1]榮國威.骨科內(nèi)固定[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:262.