王曉艷 王洪艷

隨著乳腺癌早期診斷水平的提高、對(duì)其生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的深入和人們對(duì)生活質(zhì)量的要求提高，乳腺癌治療模式正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，保乳治療已經(jīng)成為乳腺癌手術(shù)的重要方式?，F(xiàn)對(duì)2006年1月至2009年6月間乳腺癌保乳治療的67例進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組67例均為齊齊哈爾市和平醫(yī)院女性住院患者，具有完整的臨床和隨訪等資料，術(shù)前作彩超和x線鉬靶檢查，術(shù)后病理證實(shí)。年齡24～62歲，平均41歲，腫瘤均位于乳暈外2cm以上，單發(fā)、腫瘤直徑＜3cm，乳房皮膚無(wú)桔皮樣變和乳頭浸潤(rùn)性凹陷，腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大，患者希望保留乳房外形者。

1.2 方法

術(shù)前設(shè)計(jì)與乳暈平行的弧形切口，切除病灶及標(biāo)記標(biāo)本上、下、左、右切緣送快速冰凍病理，銀夾標(biāo)記殘腔各方向以便術(shù)后瘤床放療局部補(bǔ)充照射時(shí)確定范圍和深度，常規(guī)清掃Ⅰ、Ⅱ水平，并乳房重塑形，手術(shù)后患側(cè)乳房接受放化療。以四項(xiàng)易量化的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估保留乳房的外觀效果，分別為乳頭外觀，雙乳頭水平差距，雙乳頭距同側(cè)腋前線垂直距離之差距，瘢痕對(duì)乳房外形影響。將評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量化，每項(xiàng)滿分為6分，四項(xiàng)積分≥21分為優(yōu)；13～20分為良，＜13分為差。術(shù)后采用超聲多普勒、鉬靶攝影及骨掃描復(fù)診，7例外地患者電話隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪

本組病例經(jīng)3～55個(gè)月隨訪，中位隨訪期26個(gè)月。術(shù)后滿6年的11例中健康生存者10例，死亡1例。術(shù)后滿3年的28例中，健康生存27例（1例術(shù)后7個(gè)月局部復(fù)發(fā)，行改良根治術(shù)）。未到3年的28例，生存率100%。67例總生存率98%，3年局部復(fù)發(fā)率2.5%，近期效果滿意，長(zhǎng)期療效有待繼續(xù)隨訪。

2.2 以四項(xiàng)易量化的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估保留乳房的外觀效果，本組優(yōu)49例，良10例，差8例。保留乳房的外形優(yōu)良率為88%。

3 討 論

3.1 保乳術(shù)優(yōu)點(diǎn)

保乳手術(shù)的廣泛開(kāi)展是基于不降低療效的前提下達(dá)到美容的效果，提高患者的生活質(zhì)量，改善術(shù)后患者的心理障礙。保乳手術(shù)同時(shí)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。這體現(xiàn)了對(duì)乳腺癌生長(zhǎng)發(fā)展規(guī)律的最新認(rèn)識(shí)，既有良好的治療效果，又有滿意的術(shù)后乳房外形與功能，保乳手術(shù)已成為當(dāng)今早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。

3.2 保乳術(shù)應(yīng)達(dá)到根治的目的

本組3年局部復(fù)發(fā)率2.5%，筆者認(rèn)為切緣陰性或陽(yáng)性、術(shù)后全乳照射與否、年齡、病理類(lèi)型、病例的選擇、新輔助化療后保乳術(shù)切除范圍、前哨淋巴結(jié)活檢等綜合因素與保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)有關(guān)。本組均為T(mén)NM分期I、Ⅱ期患者，保乳手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，腫瘤直徑≤3cm，瘤體與乳頭的距離一般定為＞2cm，瘤體大小與乳房比例適宜，患者強(qiáng)烈要求保乳并具備接受全程治療及終生隨診的條件，臨床腋窩淋巴結(jié)陰性。凡多個(gè)原發(fā)病灶或乳腺鉬靶片顯示多處微小鈣化、患側(cè)乳腺曾接受放射治療、妊娠期間及手術(shù)切緣無(wú)法達(dá)到陰性者、對(duì)于乳腺癌伴免疫性疾病應(yīng)禁忌保乳術(shù)，膠原血管性疾病者也不宜行保乳術(shù)。腫瘤位乳頭、乳暈部位的中央型乳腺癌，約占全部乳腺癌的12%，預(yù)后較差，手術(shù)時(shí)應(yīng)將乳頭、乳暈一并切除，一般不宜行保乳手術(shù)。前哨淋巴結(jié)是乳腺淋巴循環(huán)至腋窩首先到達(dá)的第一站淋巴結(jié)，Kiag等探究證實(shí)如果前哨淋巴結(jié)活檢為陰性，就可不行腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的開(kāi)展，既能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，又能使前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者免除了腋淋巴清掃的痛苦，使乳腺癌保乳手術(shù)更加合理。保乳術(shù)是以手術(shù)為主體、放化療以及內(nèi)分泌治療為基礎(chǔ)的綜合治療方法，放療應(yīng)盡早開(kāi)始，最遲不超過(guò)術(shù)后6周，否則將會(huì)影響局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。術(shù)后放療的范圍包括乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的患者不照射淋巴引流區(qū)，只照射乳腺及胸壁。若腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)，可酌情考慮加照鎖骨上區(qū)[2]。對(duì)腋窩淋巴結(jié)未清掃者均應(yīng)照射患側(cè)腋窩區(qū)。根據(jù)術(shù)前、術(shù)中以及腋窩淋巴轉(zhuǎn)移情況結(jié)合病理組織學(xué)類(lèi)型和TNM分期，采取全身化療以及內(nèi)分泌治療，消滅全身的微小轉(zhuǎn)移灶，可以達(dá)到降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高生存率的目的，因此術(shù)后對(duì)乳腺癌患者采取綜合治療，也是保證保乳手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素之一。雖然目前仍有許多不確定的局部復(fù)發(fā)高危因素，但只要保證切緣陰性，術(shù)后放化療，選擇適當(dāng)?shù)牟±軌颢@得較好局部控制率。

3.3 保乳再塑形手術(shù)

保乳手術(shù)切口的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循保證根治效果、方便手術(shù)操作、術(shù)后能夠獲得乳房良好外觀的原則。腋窩切口比較固定，于腋折線下方2～3cm，做平行于腋折線的斜切口，長(zhǎng)5～6cm。最好于麻醉前設(shè)計(jì)切口，患者立位與平臥位相結(jié)合，盡可能減少視覺(jué)上的誤差。以乳頭為中心，將乳房劃分為上下兩部分，腫塊位于乳頭上方者行以乳頭為中心的弧形切口，位于乳頭下方時(shí)，行以乳頭為中心的放射狀切口。皮膚切緣須距腫物邊緣2cm以上。為保持良好的乳房外形，切除腫瘤周?chē)娜橄俳M織時(shí)，應(yīng)垂直切除，自淺面向深面直至胸大肌筋膜，而非楔形切除。保留乳腺組織的游離也和皮瓣游離一樣要充分，完全與胸大肌筋膜分離，游離范圍與皮瓣基本一致。若乳房較大，盡可能充分地將剩余的乳腺組織與皮膚及胸壁游離后拉攏乳腺組織縫合，術(shù)后較對(duì)側(cè)乳房略小，但乳房外形比較好；若乳房比較小，可以將鄰近乳腺組織分離一小部分移轉(zhuǎn)填塞缺損，尤其是對(duì)于內(nèi)上或外下象限的缺損，可將腋尾部保留較多的乳腺組織翻轉(zhuǎn)，部分修復(fù)缺損。乳頭、乳暈處保留的乳腺組織最好完全游離，越靠近乳頭的切口，對(duì)乳頭外形的影響越大，必要時(shí)可搖手術(shù)床將頭側(cè)抬高45°，觀察乳房自然下垂時(shí)有無(wú)扭曲變形[3]。若有庫(kù)伯韌帶牽拉需切斷，直至乳房能夠保持良好形態(tài)。必要時(shí)縫合前還要適當(dāng)修整皮膚切口。

[1]朱立元,韋偉,于志強(qiáng),等.乳腺癌保乳手術(shù)的體會(huì)[J].臨床外科雜志,2004,12(11):681-682.

[2]易石堅(jiān).乳腺癌保乳手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)普通外科雜志,2005,14(4):291-293.

[3]張保寧.乳腺癌保乳手術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(3):204-206.