王 樹 余 波

主動脈夾層（aorticdissection，AD）是一種起病急驟和發(fā)展迅速的疾病，是最常見最危重的主動脈疾病，常引起劇烈胸痛、休克和壓迫癥狀。及時診斷并合理的治療是改善患者預后的關鍵。本文對28例主動脈夾層患者回顧分析其臨床特征及影像學診斷價值，早期正確診斷，提高認識，減少誤診。

1 資料與方法

本院于2006年1月至2009年6月，28例確診為主動脈夾層慮者中，男性23例，女性5例，年齡27～81歲。發(fā)病到入院時間1h～10d，高血壓病22例，馬凡綜合征2例。按DeBakey分型：I型15例，Ⅱ型3例，Ⅲ型10例。

主要癥狀：突發(fā)胸痛11例，胸背痛10例，腰背痛5例，腹痛2例，疼痛性質(zhì)為撕裂性劇痛，使用鎮(zhèn)痛劑杜冷丁、嗎啡也難以緩解，患者伴有面色蒼白、四肢發(fā)涼、大汗淋漓、煩躁不安，瀕死感。

主要體征：28例入院時，測量血壓增高20例（占71.4）%，發(fā)作時最高血壓達290/140mmHg，平均值205/115.8mmHg，收縮血壓較平時增高46～60mmHg。正常血壓者3例，四肢血壓均降低呈休克者3例。四肢血壓不對稱者9例。

心電監(jiān)測：25例均未發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死圖形，心肌酶學檢查正常，僅1例CT示升主動脈夾層改變，而心電圖動態(tài)觀察示正后壁及前壁心肌梗死圖形，CPK明顯增高，可能為主動脈夾層累及冠狀動脈所致。

彩色多普勒超聲心動圖檢查：受檢者20例，主動脈明顯增寬16例，伴主動脈瓣反流5例，少量心包積液2例。主動脈增寬可見真假雙腔6例，擺動內(nèi)膜瓣5例。

X線檢查：上縱隔影主動脈升、弓、降部增寬者22例，其中5例上縱隔呈瘤樣擴張。外形不規(guī)則局部隆起3例，左室增大9例。4例行主動脈造影：2例顯示升主動脈夾層病變，伴主動脈瓣反流，另2例示降主動脈及腹主動脈夾層改變。

CT檢查：主動脈橫斷面掃描，主動脈升、弓、降部可見新月狀或半月狀影，增強顯影后見密度不均雙腔影，兩腔間可見低密度弧形線狀影或向中央移位鈣化的內(nèi)膜影。

磁共振（MRI）檢查：本組4例Ⅲ型患者行MRI檢查都顯示廣泛病變，從左鎖骨下動脈開口處向下延至髂總動脈部，從冠狀面、矢狀面及橫斷面清楚顯示真假雙腔影。

誤診情況：入院時誤診為急腹癥3例，誤診為急性心肌梗死、心絞痛4例，誤診認為縱隔腫瘤1例，急性脊髓炎1例，腦梗死1例，肺動脈栓塞1例。

2 結 果

患者均送入ICU病房監(jiān)測，密切觀察心電、血壓、心率變化?；颊邍栏衽P床休息，避免用力，鎮(zhèn)靜止痛應用杜冷丁或嗎啡，高血壓者立即降低血壓，在建立靜脈通道前先給予心痛定含服，倍他樂克50mg口服，然后應用硝普鈉25～50mg加入10%葡萄糖液中靜脈點滴。同時給予鈣離子拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等聯(lián)合治療，盡快使血壓降至正常水平。保證心、腦、腎臟器灌注基本正常。該組病例好轉(zhuǎn)出院者21例，其中3例經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)外科手術治療。全組死亡7例，病死率為25%（7/28）。因夾層破裂猝死6例，心力衰竭死亡1例；近端型5例，遠端型2例。

3 討 論

主動脈夾層（AD）是一種具有潛在災難性疾病，如不能及時診斷，約半數(shù)患者于48h內(nèi)死亡，70%于1周內(nèi)死亡。及時進行適當?shù)乃幬锖褪中g治療，生存率可大為提高。AD的臨床癥狀多表現(xiàn)為急、重、復雜、多樣、早期易誤診，漏診，尤其在基層醫(yī)院，常在急診科首診，由于急診醫(yī)師，對本病認識不足，常導致誤診誤治。提高急診首診醫(yī)師對本病的認識，不能只考慮常見病、多發(fā)病、若以常規(guī)治療效果不佳時，要深究，尤其是高血壓患者，出現(xiàn)持續(xù)放射性胸腹背劇痛；D臨床上酷似急性心肌梗死，但心電監(jiān)測及心肌酶檢查并無心肌梗死改變者；胸痛伴左心力衰竭，休克癥狀，心包積液，而血壓反而升高或正常者，這是AD的一重要特點。其機制可能是腎缺血或主動脈內(nèi)抑制血壓的神經(jīng)反射受到破壞而使血壓上升；夾層血腫阻塞動脈分支，造成一側(cè)肢體脈搏減弱消失，血壓降低，出現(xiàn)假性低血壓，而對側(cè)血壓升高或正常。因此，測量四肢血壓對AD的診斷有重要意義；腰背疼痛，并出現(xiàn)少尿，急性腎功能衰竭，腹部可聞血管雜音，說明主動脈夾層累及腎動脈造成急性嚴重狹窄。突發(fā)胸痛，胸部透視或拍片示上縱隔影明顯增寬，特別是短期內(nèi)有動態(tài)變化者，此征象疑為AD；突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如暈厥、偏癱、意識障礙、甚至昏迷，可因主動脈弓分支無名動脈或頸總動脈受累所致。若肋間動脈或脊髓根大動脈受累，則可發(fā)生截癱或下半身輕癱[1,2]。有上述表現(xiàn)之一者應疑及本病，及早行影像學檢查。早期診斷關鍵在于提高對本病的認識和警惕。

由于AD病情復雜，破壞力極大，往往多系統(tǒng)、多器官損傷，基層人員對AD認識不足，又缺乏特異性高的檢測手段，誤診率相當高。本組首診11例誤診（約40%），1例誤診為腦梗死，而行尿激酶溶栓治療，致使夾層破裂死亡；1例誤診為急性心肌梗死，肝素抗凝后夾層破裂死亡；1例腹痛，黃疸，誤診為膽石癥，病情加重，行MRI檢查后確診，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，至于黃疸，考慮可能為主動脈夾層動脈瘤形成后，部分患者繼發(fā)性溶血所致，與本例患者出現(xiàn)以間接膽紅素增高為主的黃疸相符。本病因其自然預后險惡，早期治療可以改變這一過程。對于出現(xiàn)嚴重腹痛、黃疸，且腹痛部位有轉(zhuǎn)移者，應考慮本病。老年患者腹痛不顯著者，亦應考慮本病的可能性，早期診斷。

一般認為Ⅰ、Ⅱ型外科手術治療效果較好，Ⅲ型以內(nèi)科保守治療為宜。對AD早期診斷及時正確處理是降低病死率的關鍵。與外科治療比較，B型急性主動脈夾層強化內(nèi)科治療，短期和長期預后無明顯差異。手術治療指征：①急性主動脈夾層近端病變。②急性主動脈夾層遠端病變，并伴下述之一者：累及生命器官，并進行性加重；血管破裂或瀕臨破裂；病變逆行延伸至升主動脈；馬方綜合征伴主動脈夾層。近年來介入治療也日趨用于主動脈夾層的治療，從長期效果來看，經(jīng)皮腔內(nèi)動脈成形術（PTA）是安全和有效的。盡管外科提倡用血管置換術來治療急性主動脈夾層，但PTA也是一種選擇[3,4]。

[1]陳灝珠.心臟病學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社2001:1408-1417.

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[3]周秀彥,朱國斌.以腹痛、黃疸為表現(xiàn)的腹主動脈夾層動脈瘤一例[J].中華急診醫(yī)學雜志,2003,13(10):660.

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