盧 兵

由于醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，急性心肌梗死的住院病死率在逐漸下降。心肌梗死長期預(yù)后研究表明，隨后的主要死亡原因?yàn)樵俟Ｋ馈⑿牧λソ呋蜮?。因此，?duì)于心肌梗死患者除了急性期積極治療外，也應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)心肌梗死后的康復(fù)和二級(jí)預(yù)防工作。心肌梗死的二級(jí)預(yù)防措施很多，主要包括衛(wèi)生知識(shí)的健康教育、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)因素的控制和干預(yù)以及心肌缺血復(fù)發(fā)、心功能不全、嚴(yán)重心律失常發(fā)生而采取的藥物和手術(shù)治療措施。本文主要探討抗血小板制劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑、降脂藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用。

1 抗血小板制劑的應(yīng)用

血小板在動(dòng)脈粥樣硬化形成的過程中，以及在冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成或心肌微循環(huán)中聚集等所導(dǎo)致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中，都起著重要作用。研究表明，心肌梗死、心臟猝死以及不穩(wěn)定性心絞痛主要是由于冠狀動(dòng)脈的血栓形成所致，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是血栓形成的促發(fā)因素，急性心肌梗死患者常常伴有血小板激活和血管活性物質(zhì)的釋放，因此，臨床上常應(yīng)用德制劑有阿司匹林和鹽酸噻氯匹定（抵克立得）、氯吡格雷。

1.1 阿司匹林

阿司匹林在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病二級(jí)預(yù)防中的地位已基本定論，因其價(jià)廉、不良反應(yīng)小，故可長期使用，常作為心肌梗死二級(jí)預(yù)防的首選藥物。

阿司匹林可使循環(huán)中的血小板環(huán)氧化酶發(fā)生不可逆性失活，抑制血栓素（TXA2）的產(chǎn)生，影響血小板聚集，減少血管小血栓性堵塞，從而預(yù)防心肌缺血，達(dá)到降低急性心肌梗死和猝死等事件的發(fā)生。阿司匹林也抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶，但是作用較弱。但阿司匹林有47%的人存在用藥抵抗，所以常與長效中藥一起服用，以增加療效，降低不良反應(yīng)及抗藥性。

目前已經(jīng)發(fā)表的阿司匹林臨床試驗(yàn)劑量多在75～325mg/d，許多多于或低于這個(gè)范圍的劑量并未顯示效果優(yōu)于這個(gè)劑量范圍，大劑量會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.2 鹽酸噻氯匹定和氯吡格雷

這類藥物抑制二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板激活，干擾纖維蛋白原結(jié)合膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，但不影響受體。隨機(jī)試驗(yàn)表明，鹽酸噻氯匹定0.25g 3次/d與阿司匹林合用可降低冠狀動(dòng)脈支架植入后并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，降低再狹窄率。氯吡格雷75mg 1次/d作用與鹽酸噻氯匹定相似，但不良反應(yīng)少，安全性與阿司匹林亦相似。

2 β-腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用

當(dāng)前認(rèn)為，β-腎上腺素能受體阻滯劑是心肌梗死二級(jí)預(yù)防的有效藥物，許多臨床隨機(jī)試驗(yàn)證明這類藥物能降低急性心肌梗死后的致命性在梗死發(fā)生率、猝死發(fā)生率和總病死率。

β-腎上腺素能受體阻滯劑在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的作用主要?dú)w因于它的抗心律失常作用、抗心肌缺血作用和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂作用。β-腎上腺素能受體阻滯劑具有抗交感神經(jīng)作用，減低了心室顫動(dòng)閾值，通過減低心肌收縮力和血壓水平，也減少了心臟破裂的發(fā)生，血壓水平的降低也預(yù)防了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成，使再梗死發(fā)生率減少，這可能是猝死下降的另一機(jī)制。

β-腎上腺素能受體阻滯劑用于心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防，降低心肌耗氧量，預(yù)防心肌缺血和猝死均與減慢心率存在線性關(guān)系，具有內(nèi)在擬交感作用的藥物（如吲哚洛爾、氧烯洛爾）用于二級(jí)預(yù)防則無效果，心臟選擇性及非選擇性β-腎上腺素能受體阻滯劑均有效，因非心臟選擇性制劑延緩低血糖的恢復(fù)。對(duì)伴有心功能低下的患者，慢性輕度患者可用，應(yīng)從小劑量開始，密切觀察耐受情況逐步加量或與其他治療心功能不全的藥物合用；腎功能障礙者，選用親脂性β-腎上腺素能受體阻滯劑和阿替洛爾為宜，因前者主要經(jīng)過肝臟代謝，或者主要通過腎臟排出。

隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)β-腎上腺素能受體阻滯劑在急性心肌梗死發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用，可限制梗死范圍，降低再梗死或死亡的危險(xiǎn)。一般認(rèn)為，急性心肌梗死后如無禁忌證早期和后期都應(yīng)予以應(yīng)用β-腎上腺素能受體阻滯劑。禁忌證包括：①竇性心動(dòng)過緩，心率＜60次min；②收縮壓＜13.3kPa（100mmHg）；③中度和重度左心衰竭；④周圍循環(huán)低灌注；⑤房室傳導(dǎo)阻滯；⑥嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。相對(duì)禁忌證包括：①支氣管哮喘病史；②嚴(yán)重周圍血管疾病；③難于控制的胰島素依賴性糖尿病。

3 降脂藥物

脂質(zhì)代謝障礙與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病密切相關(guān)，斑塊中的脂質(zhì)成分和含量影響斑塊的穩(wěn)定性，脂質(zhì)還影響凝血因子和纖維蛋白溶解系統(tǒng)。臨床試驗(yàn)證明，降低血清膽固醇可使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生的危險(xiǎn)性降低，總病死率下降，存活率升高，可能的機(jī)制為：①改善內(nèi)皮功能；②減輕炎癥；③減少血小板血栓堆積。

目前常用的降脂藥物包括他汀類和貝特類。他汀類藥物除了能降低血清膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）外，還可減少斑塊中LDL-C，恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，減輕斑塊變薄和后續(xù)的斑塊破裂，減輕炎癥，增進(jìn)粥樣斑塊穩(wěn)定性，治療目標(biāo)為TC＜4.68mmol/L，LDL-C＜2.6mmol/L。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)因素之一，業(yè)已證明高三酰甘油（TG）是獨(dú)立于HDL-C的危險(xiǎn)因素，若TG升高，則應(yīng)用貝特類藥物，治療目標(biāo)為＜1.7mmol/L。

4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

急性心肌梗死后，患者明顯增加心臟性死亡和非致命性心肌梗死，心臟性死亡由于急性再梗死、充血性心力衰竭、猝死，心肌梗死由于左室重構(gòu)使左心室擴(kuò)張降低左心室功能，以及神經(jīng)體液激活都增加心力衰竭和猝死的危險(xiǎn)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)心肌梗死后患者能改善其生存率，減少死亡危險(xiǎn)。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能預(yù)防有關(guān)心肌缺血和動(dòng)脈粥樣硬化事件以及左心室功能障礙、心力衰竭，其作用機(jī)制在于對(duì)抗血管緊張素Ⅱ?qū)ρ艿氖湛s、血管平滑肌細(xì)胞增生和斑塊破裂，改善血管內(nèi)皮系統(tǒng)，減少左心室肥厚和心肌梗死后的心室重構(gòu)，預(yù)防心力衰竭。

心肌梗死急性發(fā)病后的3d～2周內(nèi)開始應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可預(yù)防左心室重構(gòu)，改善血流動(dòng)力學(xué)，減少死亡危險(xiǎn)，明顯減少心力衰竭發(fā)生率。出院后堅(jiān)持應(yīng)用，特別是LVEF＜40%，有充血性心力衰竭征象，前壁梗死及節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者更應(yīng)長期服用以提高遠(yuǎn)期療效。