梅禮強(qiáng) 唐先斌 岳 紅*

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、腹部瘢痕小及美容等優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已得到了充分的肯定，并成為膽囊良性疾病手術(shù)切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在1.5%左右[2]，本文對(duì)綦江縣人民醫(yī)院2004年1月至2009年3月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者1749例進(jìn)行回顧性分析，探討對(duì)LC并發(fā)癥的防治方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年1月至2009年3月綦江縣人民醫(yī)院收治LC患者1749例，其中男628例，女1121例，年齡14～83歲，既往有腹部手術(shù)史者73例。急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石或膽囊息肉323例，慢性膽囊炎合并結(jié)石或膽囊息肉1353例，膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎73例。

1.2 手術(shù)方法

在氣管插管全麻或持續(xù)硬膜外復(fù)合麻醉下進(jìn)行LC，建立CO2氣腹，壓力＜1.80kPa（1mmHg=0.133kPa），采用4戳孔法，于臍下作第1孔，建立氣腹后插入10mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下、腋前線臍平面上2cm分別穿入10mm和5mm套管。分離、解剖膽囊三角，鈦夾（或生物夾）夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管，順行或逆行剝離膽囊，徹底止血。部分患者因切除困難或術(shù)中發(fā)生膽管損傷、出血難止而中轉(zhuǎn)開腹，根據(jù)術(shù)中情況分別進(jìn)行膽囊切除，膽道損傷修復(fù)，膽道支撐引流、腹腔引流等相應(yīng)手術(shù)方案。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間30min～4h，術(shù)后住院時(shí)間3～45d，平均5d。發(fā)生膽道損傷7例，2例為膽總管橫斷傷，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)開腹行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，4例為迷走膽管損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后予鈦夾/生物夾夾閉，1例為膽總管夾閉，術(shù)后出現(xiàn)梗阻性黃疸，再次手術(shù)行鈦夾松解，置T管引流后治愈；出現(xiàn)腹腔出血2例，1例為膽囊動(dòng)脈出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后予鈦夾夾閉，1例術(shù)后腹腔引流管引流出約500mL血性液體，持續(xù)引流并加強(qiáng)抗凝止血治療后治愈；膽總管殘余結(jié)石2例，術(shù)后出現(xiàn)黃疸，腹痛，保守治療無效后再次開腹行膽總管切開取石術(shù)，術(shù)后予T管引流，治愈出院。術(shù)后膽囊管殘端漏1例，再次手術(shù)行膽囊管殘端結(jié)扎，術(shù)后患者恢復(fù)順利。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一個(gè)富于潛在危險(xiǎn)性的手術(shù)，在行LC前，對(duì)膽紅素增高，膽總管輕度擴(kuò)張的病例，要求進(jìn)一步檢查排除膽總管下端梗阻等情況，LC手術(shù)過程中可能發(fā)生膽管損傷、膽漏、膽道殘余結(jié)石、出血、腸管損傷等，一旦發(fā)生，均可帶來嚴(yán)重后果。其發(fā)生的主要原因?yàn)橛幸韵聨c(diǎn)：①初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足，操作欠熟練；②肝門解剖變異；③術(shù)中損傷血管出血；④術(shù)前檢查不完善，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，或術(shù)中膽囊管殘端過長(zhǎng)，留有結(jié)石等。故細(xì)致、準(zhǔn)確的手術(shù)操作和完善的術(shù)前檢查是極為必要的。

3.1 膽管損傷的防治

膽管損傷是LC最主要的并發(fā)癥，國外報(bào)道為0.2%～2%[3]，國內(nèi)報(bào)道為0.3%～2.7%[4]，膽總管損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。為減少膽管損傷的發(fā)生率，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]及綦江縣人民醫(yī)院LC手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：①入腹后先認(rèn)真觀察，對(duì)患者的肝外膽道系統(tǒng)做一個(gè)定位，這個(gè)定位會(huì)影響整個(gè)手術(shù)過程，故做好起始解剖部位的選擇十分重要。②充分顯露膽囊三角，左手抓鉗提起膽囊壺腹，向外側(cè)牽拉，可以時(shí)刻清楚膽囊管牽拉的力度和方向，不致將膽總管過度牽拉而誤認(rèn)為膽囊管切斷。③連續(xù)解剖膽囊和膽囊管。明確“三管一壺腹”的相互關(guān)系；④解剖膽囊三角應(yīng)盡可能避免應(yīng)用電凝；⑤切除膽囊后認(rèn)真檢查膽管走行，檢查有無膽漏的發(fā)生；⑥對(duì)于膽囊三角冰凍樣粘連、可疑膽管損傷、無法辯認(rèn)解剖關(guān)系者均應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹；⑦肝外膽管損傷后患者出現(xiàn)癥狀較早，一般表現(xiàn)為術(shù)后黃疸、腹膜炎、持續(xù)腹腔引流出大量的膽汁等，應(yīng)視具體情況具體處理，無黃疸、腹膜炎者，應(yīng)盡量保守治療。若患者出現(xiàn)腹膜炎體癥，黃疸嚴(yán)重，應(yīng)再次手術(shù)治療。

3.2 腹腔出血的防治

主要原因有膽囊動(dòng)脈后支撕脫出血、網(wǎng)膜和系膜血管出血，肝包膜撕脫出血、肝床出血等。用沖洗和吸引系統(tǒng)使術(shù)野清晰，再用分離鉗夾住斷端。更多的出血在膽囊床，約有26.4%的人群肝中靜脈分支和膽囊床的距離不到1mm[8]，剝離膽囊過深易傷及此靜脈分支引起膽囊床出血，若出血量多，出血范圍大，鈦夾不易止血，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

3.3 膽道殘余結(jié)石，術(shù)后膽囊管殘端漏的防治

膽道殘余結(jié)石是LC術(shù)的另一個(gè)主要并發(fā)癥，B超結(jié)合MRCP和ERCP檢查，可提高膽管結(jié)石術(shù)前確診率。本組發(fā)生2例，均為膽總管殘余結(jié)石，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)。2例均行開腹膽總管切開取石、T管引流，術(shù)后治愈。膽囊管殘端漏是LC時(shí)另一類常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因?yàn)殁亰A夾閉不全或不牢固，膽囊管斷端太靠近鈦夾，切除膽囊后反復(fù)沖洗手術(shù)野，特別是用吸引器頭碰吸膽囊殘端以及牽拉局部組織導(dǎo)致鈦夾脫落，切斷膽囊管時(shí)電刀致使殘留的膽囊管壞死使鈦夾脫落。輕度膽囊管殘端漏可經(jīng)內(nèi)窺鏡行鼻膽管引流，膽囊管殘端漏若伴膽汁性腹膜炎又無腹腔引流者需及時(shí)剖腹探查。膽囊管殘端漏或迷走膽管漏可結(jié)扎，未找到漏膽原因時(shí)可放置腹腔引流管動(dòng)態(tài)觀察引流情況。本組1例鈦夾脫落的患者，再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)鈦夾完全脫落，膽囊管開放且有膽汁外溢，手術(shù)行膽囊管結(jié)扎，術(shù)后患者恢復(fù)順利。

[1]蔣東霞,腹腔鏡.傳統(tǒng)開腹和小切口膽囊切除術(shù)的效果比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究. 2008,25(7):1244-1245.

[2]Tuveri M, Tuveri A. Laparoscopic cholecystectomy: complications and conversions with the 32trocar technique: a 10 year review[J].Surgic Laparosc Endosc Pereutan Teeh,2007,17:380-384.

[3]Spanos CP, Syrakos T. Bile leaks from the duct of Luschka (subvesical duct): a review[J].Langenbecks Arch Surg, 2006; 391(5):441-447.

[4]黃志強(qiáng).腹腔鏡外科時(shí)代的膽管損傷問題[J].肝膽外科雜志,1998,6:65-66.

[5]Balija M, Huis M, Szerda F, et al. Laparoscopic cholecystectomyaccessory bile ducts[J].Acta Med Croatica,2003,57(2):105-109.

[6]李生偉,丁雄.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疑膽道損傷早期十二指腸鏡的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8:235-236.

[7]龔建平,周永碧.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防[J].華人消化雜志,1998,6:307-309.

[8]沈柏用,鄭民華,李宏為,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中靜脈分支損傷的危險(xiǎn)性分析[J].腹腔鏡外科雜志,2001,6(增刊1):33-40.