萬建華 陳先鋒 隆洪木*

腹腔鏡膽囊切除術（LC）至1987年開始應用于臨床，是目前創(chuàng)傷最小的膽囊切除術，具有傷口小，對腹腔臟器干擾小，術后恢復快，住院時間短等優(yōu)點；但血管損傷、出血、膽漏和膽道損傷是其嚴重并發(fā)癥[1，2]。但隨著LC術的普遍開展及術者熟練的操作，這些并發(fā)癥在不斷減少，其適應證越來越寬，可對兒童、孕婦、合并糖尿病的膽囊腫大患者及免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、放射損傷、多種藥物治療）的患者實施[3]。我們發(fā)現(xiàn)在LC過程中?？捎龅侥懩翌i部結石嵌頓性膽囊炎等較困難的情況，現(xiàn)將176例LC術中膽囊頸部結石嵌頓的治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

176例患者病程不等，1d～28年均存在，癥狀出現(xiàn)即就診與多次發(fā)作后才就診均存在，但術前1個月有急性發(fā)作者占140例；術前均行腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石，其中147例明確結石嵌頓于膽囊頸，85例有膽囊腫大，急性膽囊頸結石嵌頓伴膽囊積液53例，伴急性壞疽性膽囊炎6例；慢性膽囊頸結石嵌頓伴膽囊積液30例，伴膽囊部分萎縮19例；膽總管0.4～0.9cm，肝內膽管無擴張。9例患者既往有闌尾炎手術史。

1.2 手術方法

在全麻下按常規(guī)LC手術，采用四孔入路，氣腹壓力保持11～12mmHg。對于術中發(fā)現(xiàn)膽囊體積增大、積液，膽囊壁水腫明顯、張力增高，與網膜及周圍組織粘連廣泛，抓持困難或影響膽囊頸部顯露者，先在膽囊底少血供區(qū)用電鉤開窗，將吸引器稍伸入膽囊破口，吸出膽囊內積液及膽汁，可見膽囊內積膿、柏油樣膽汁、黏稠膽汁，再按常規(guī)方法切除膽囊；也發(fā)現(xiàn)膽囊頸部無明顯粘連或雖有粘連但尚能在鏡下分離者，分離粘連后處理膽囊管和膽囊動脈再順行切除膽囊；對膽囊三角解剖關系欠清或粘連嚴重者，采用順、逆行結合法切除；術后常規(guī)放置腹腔引流管于溫氏孔，從肋緣下孔出腹腔，不必縫合固定。

2 結 果

168例順利完成LC術，平均手術時間為62min，患者平均住院時間為6d，1～3d拔出腹腔引流管。8例因各種原因中轉開腹，未發(fā)生并發(fā)癥；出現(xiàn)膽總管損傷和止血困難的出血并發(fā)癥3例，其發(fā)生率為1.7%。有48例患者結石靠近膽總管且有小結石存在，擔心術中有結石進入膽總管，行膽道造影或膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)6例有膽總管結石，其中1例開腹膽道探查并取出結石，另5例則經膽道鏡取出，術后均T管引流，1個月后拔除T管。5位患者因膽囊床粘連致密，分離確實困難，遂行腹腔鏡膽囊大部切除術，完整去除膽囊黏膜，術后未發(fā)生膽漏，隨訪2～4年尚未形成小膽囊致結石復發(fā)；LC術中發(fā)現(xiàn)膽囊頸結石嵌頓已發(fā)生膽腸瘺患者1例，對其成功實施LC術，并修補瘺口。所有病例隨訪6個月～4年，均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽囊頸結石嵌頓可分為急性嵌頓和慢性嵌頓。我們發(fā)現(xiàn)，急性嵌頓引起膽囊充血水腫、變脆，可能致膽道損傷、出血且止血困難；膽囊腫大、張力高、壁增厚，使抓持困難；大網膜包裹、形成纖維粘連，但此時粘連尚不致密，仍有分離可能。慢性嵌頓粘連嚴重、不易分清Calot三角解剖關系，甚至形成冷凍樣改變，膽囊管變粗變短、不易游離膽囊管，操作更加困難。另外，既往有腹部手術史，膽囊頸結石嵌頓形成急性壞疽性膽囊炎，已有膽腸瘺形成等情況是否仍適合腹腔鏡膽囊切除術。我們通過復習文獻及經驗的積累，發(fā)現(xiàn)這些情況并不是無計可施的。

3.1 手術時機

手術時機應越早越好，發(fā)病3d以內的患者我們均在完善必要準備之后即行腹腔鏡膽囊切除術，此時手術順利；若已超過3d且有緩解趨勢，在抗炎治療后再擇期手術；若已超過3d且有加重趨勢的，仍需手術，但應告知患者及家屬手術風險及中轉開腹可能，或直接行開腹膽囊切除術?，F(xiàn)在國內大多數(shù)學者也是將有膽囊頸部結石嵌頓的急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的時間規(guī)定在72h以內[4,5]。Catani M對163例急性膽囊炎患者進行了分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術時間與發(fā)病后的就診時間成線性關系，平均就診時間為57h，手術時間為63.9min，術后住院時間平均3.2d，并發(fā)癥發(fā)生率1.22%，但就診時間超過60h可明顯增加手術時間及手術并發(fā)癥[6]。手術時機的選擇并不絕對，也發(fā)現(xiàn)72h內即處理困難的2例，而超過72h的患者，經抗炎、改善循環(huán)后也成功施行14例。

3.2 腹腔引流管放置

我們認為膽囊頸結石嵌頓行腹腔鏡膽囊切除術后可常規(guī)放置腹腔引流管。將腹腔引流管修剪整齊、長度合適后，放于溫氏孔，從肋緣下孔出腹腔，不必縫合固定，術后通過引流液顏色、量判斷拔管時間，若僅為淡紅色、少于20mL的引流液時，可拔出引流管，拔管時間為1～3d。從我們的經驗，常規(guī)放置腹腔引流管并不會發(fā)生感染及延遲術后恢復時間，但有利于術后觀察膽漏、出血、感染等情況。

3.3 術中膽道造影或探查

在對膽囊頸結石嵌頓行腹腔鏡膽囊切除術時，采用“一吸、二擠、三切、四縫”四步法處理，結石靠近膽總管、且結石較小、較多，可能會落入膽總管，造成膽總管梗阻，我們先在靠近膽總管處用7號手術線懸吊，可減少繼發(fā)性膽總管結石發(fā)生。當我們懷疑有結石落入膽總管時，建議積極行術中膽道造影或膽道鏡檢查，若有結石即刻用膽道鏡取出或開腹行膽道探查并取出，不可存在僥幸心理。

3.4 腹腔鏡膽囊大部切除術

腹腔鏡膽囊大部切除術適應證應嚴格掌握，不作為常規(guī)或規(guī)范性手術，僅用于粘連水腫嚴重，膽囊床纖維化，萎縮性膽囊炎，膽囊深嵌于膽囊床內，膽囊三角瘢痕性粘連、強行解剖可能損傷肝外膽管等情況[7]。鐘立明等認為腹腔鏡膽囊大部切除術可去除結石和膽囊前壁，達到一次根治目的，符合微創(chuàng)要求，效果確切[8]。Singhal等[9]亦發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊大部切除術用于比較困難的膽囊炎可減少中轉開腹病例，取得良好的效果，其術式包括Hartmann袋殘端環(huán)形縫合，Hartmann袋殘端腔內縫合及通過荷包縫合開放的Hartmann袋殘端三種。反復膽囊炎致Calot三角及膽囊后壁瘢痕組織增生，或呈冷凍樣改變，解剖膽囊管、膽囊動脈和切除膽囊后壁極為困難，一般中轉開腹膽囊切除，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。竺楊文等通過急診腹腔鏡膽囊大部切除完成此類手術共74例，71例手術成功，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥[10]。我們在對5位患者行腹腔鏡膽囊大部切除術時，首先在膽囊底少血供區(qū)行開窗，吸引器迅速伸入膽囊破口，吸盡膽汁，可避免膽汁流入腹腔，同時取出結石，之后切除膽囊大部，僅留膽囊床難以切除部分，用電鉤地毯式燒灼膽囊床，保證去除殘余膽囊黏膜，隨訪2～4年尚未發(fā)現(xiàn)術后膽漏、逐漸形成小膽囊致結石復發(fā)等問題。雖然如此，我們仍把腹腔鏡膽囊大部切除術作為一種退而求其次的方法，盡量完整切除膽囊。

3.5 膽囊頸結石嵌頓所致特殊情況處理

既往腹部手術史、膽囊頸結石嵌頓所致急性壞疽型膽囊炎、膽囊頸結石嵌頓已發(fā)生膽腸瘺被認為是腹腔鏡膽囊切除術的相對或絕對禁忌證。近來有作者對既往有腹部手術史的667例患者進行分析[11]，他們包括上腹部、下腹部及上下腹部混合手術切口的患者，在腹腔鏡膽囊切除術中，轉為開腹膽囊切除術的分別為27.27%，2.82%和25%，僅5例發(fā)生膽道、血管、腸道等損傷，目前對既往有下腹部手術切口的患者完全可施行腹腔鏡膽囊切除術。我們也對9例既往有闌尾炎手術史的患者施行了腹腔鏡膽囊切除術，其中5例為慢性膽囊炎合并膽囊頸部結石嵌頓，術野粘連較重，手術較困難，有1例中轉開腹，余四例經小心、耐心分離，術者與助手密切配合實現(xiàn)手術，但手術平均時間為122min，明顯延長；另4例為急性膽囊炎發(fā)作，粘連尚不重，成功手術，平均手術時間66min，與整體平均手術時間無明顯差異。我們認為既往有右下腹手術史的患者，施行腹腔鏡膽囊切除術是可行的，但對有上腹部手術史的患者，我們尚無經驗，還需以后的探索。有學者報道[12]，急性壞疽性膽囊炎也可運用腹腔鏡膽囊大部切除術處理，可作為困難情況下，確認無法安全施行標準LC時的一種選擇術式。對LC術中發(fā)現(xiàn)膽囊頸結石嵌頓已發(fā)生膽腸瘺的患者，我們認為仍可行LC。本組即有1例患者嘗試性運用，取得了成功。另外也有學者報道了少數(shù)膽腸瘺行腹腔鏡術修復的病例，通過腹腔鏡切除膽囊同時體內縫合瘺口，或內鏡下吻合器縫合，無術后并發(fā)癥發(fā)生[13-15]。但這方面的經驗尚不足，需進一步探索，從而擴展腹腔鏡的適應證。

3.6 關于中轉開腹

有學者認為，LC術中發(fā)現(xiàn)已形成無間隙致密粘連、完全無法分辨Calot三角，膽囊壁脆且無彈性，及時中轉開腹對減少并發(fā)癥至關重要[16]。LC的中轉開腹并不意味LC的失敗，而是保證患者安全和提高手術質量所必須的。手術者應克服一味的追求高LC成功率，應根據(jù)病情和術中具體解剖情況及時掌握中轉開腹手術的標準[17]。我們對8例患者果斷的采取了中轉開腹膽囊切除術，其中2例發(fā)生了膽總管損傷，開腹后膽囊切除同時修復膽總管，置T管引流，避免了膽漏及膽源性腹膜炎的發(fā)生；1例出血難以止血的患者，開腹后確切止血，再行膽囊切除，效果良好；另3例術中發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)膽囊壞疽穿孔，2例呈冷凍樣改變、嘗試分離較為困難，及時轉為開腹，未發(fā)生并發(fā)癥。

通過重慶涪陵區(qū)中心醫(yī)院176例膽囊頸部結石嵌頓型膽囊炎行LC術的臨床資料及相關文獻的復習，我們認為手術時機應越早越好，盡量在72h內，但也并非絕對，尚需進一步探索；術后可常規(guī)放置腹腔引流管；對疑有繼發(fā)性膽總管結石的患者，術中膽道造影或探查是必要的；雖有大量手術說明腹腔鏡膽囊大部切除術是有效的，但對膽囊頸部結石嵌頓型膽囊炎我們仍未作為常規(guī)或規(guī)范性手術；既往腹部手術史、膽囊頸結石嵌頓所致急性壞疽型膽囊炎、膽囊頸結石嵌頓已發(fā)生膽腸瘺亦可嘗試使用腹腔鏡膽囊切除術或大部切除術；在認為確實必要時，及時、果斷中轉開腹對減少并發(fā)癥至關重要。

[1]陳孝平.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:676.

[2]Kama NA,Kologlu M,Doganay M,et al. A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J]. Am J Surg, 2001,181(3):520-525.

[3]Prunoiu V,Cirimbei C,Daha C,et al. The reassessment of indications in laparoscopic cholecystectomy[J].Chirurgia,2009,104(4):377-379.

[4]杜立學,張煜,耿西林,等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎528例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2009,17(1):19-21.

[5]楊廷燕,王建球,史佩東.膽囊頸部結石嵌頓的腹腔鏡處理[J].中國內鏡雜志,2007,13(2):1285-1286.

[6]Catani M,De milito R. Emergency laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis: when and how?[J].Chir Ital,2009,61(4):435-447.

[7]夏穗生.膽囊大部分切除術的適應證和技術要求[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(7):307-308.

[8]鐘立明,葉建宇,彭毅,等.腹腔鏡膽囊大部切除術在復雜膽囊手術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(4):260-261.

[9]Singhal T,Balakrishnan S,Hussain A,et al. Laparoscopic subtotal cholecystectomy: initial experience with laparoscopic management of diff i cult cholecystitis[J].Surgeon,2009,7(5):263-268.

[10]竺楊文,占小莉,王躍東,等. 腹腔鏡膽囊大部切除在Calot 三角呈冷凍樣粘連時的臨床應用[J].醫(yī)學研究雜志,2006,35(5):34-35.

[11]Ercan M,Bostanci EB,Ulas M,et al. Effects of previous abdominal surgery incision type on complications and conversion rate in laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(5):373-378.

[12]孫振綱,陳孝平.腹腔鏡膽囊大部切除術治療急性壞疽性膽囊炎58例[J].中華微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2):159-160.

[13]Velez M,Mule J,Brandon J,et al. Laparoscopic repair of a cholecystoduodenal fi stula[J].Surg endosc,1991,5(4):221-223.

[14]Angrisani L,Corcione F. Cholecystoenteric fi stula is not a contraindication for laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,2001,15(9):1038-1041.

[15]Lee JH,Han HS,Min SK,et al. Laparoscopic repair of various types of biliary-enteric fi stula: three cases[J].Surg Endosc,2004,18(2):349.

[16]馬鴻詳,蔣清強,蘇申高.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹膽囊切除術29例原因分析[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(2):100-102.

[17]裘法祖,鄒聲泉.實用腔鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:326.