李洪英

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和全民健康水平的提高，人的預(yù)期壽命延長(zhǎng)，老年患者接受手術(shù)的機(jī)會(huì)增加。在美國(guó)，有的醫(yī)院＞65歲以上手術(shù)患者占總手術(shù)量的50%，重慶西南鋁醫(yī)院統(tǒng)計(jì)近五年65歲以上手術(shù)患者占總手術(shù)量的18%左右，且呈逐年上升之勢(shì)。

由于老年患者重要器官功能細(xì)胞數(shù)目減少，纖維組織增多，器官體積或重量減少，功能儲(chǔ)備下降，對(duì)各種刺激的適應(yīng)和應(yīng)激能力下降，隨年齡變化病理、生理改變，對(duì)多種藥物敏感性增加及藥物耐受性下降，分布異常，代謝和清除率減慢，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，用藥依從性較差等藥理學(xué)特征，使得老年患者對(duì)手術(shù)、麻醉耐受性下降，麻醉、手術(shù)并發(fā)癥和病死率明顯高于其他人群。因此，在正確認(rèn)識(shí)老年患者隨年齡增加的病理生理狀態(tài)和藥理學(xué)特征的基礎(chǔ)上，從術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方式、麻醉選擇、術(shù)中管理，蘇醒期處理等多個(gè)環(huán)節(jié)去關(guān)注老年患者是手術(shù)安全的前提。

1 術(shù)前評(píng)估

老年患者本身所患疾病與合并癥是圍術(shù)期死亡的主要原因。特別是以往有心肌栓塞、缺血性心臟病、心力衰竭、肺部疾病、肝、腎功能受損、高血壓、糖尿病等。這類患者圍術(shù)期突發(fā)事件和病死率明顯增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人中50%～60%患有心血管疾病[1]。隨著患者年齡增加，術(shù)前ASA評(píng)分等級(jí)明顯增加。對(duì)老年患者除常規(guī)檢查外，還須做彩超、肺功能測(cè)定、血?dú)獾忍厥鈾z查，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助術(shù)前評(píng)估和治療。

術(shù)前護(hù)理訪視要仔細(xì)閱看病歷資料和相關(guān)檢查，了解心、腦、肺、肝、腎功能情況，做好患者心理安撫，減少患者應(yīng)急和恐懼心理，同時(shí)仔細(xì)檢查患者建立輸液通道的血管，并將病情狀況在術(shù)前討論或麻醉預(yù)案中提出，制訂圍術(shù)期突發(fā)事件預(yù)案。

2 術(shù)中管理

老年患者術(shù)中管理強(qiáng)調(diào)以維護(hù)心肺功能為根本，以保護(hù)各重要器官功能為目標(biāo)，術(shù)中的高血壓、低血壓、心律變化、低氧，長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和容量不足明顯增加圍術(shù)期心、腦、肺、腎等臟器的并發(fā)癥和病死率。

2.1 監(jiān)測(cè)

老年患者圍術(shù)期突發(fā)事件和病死率明顯高于其他人群，合并疾病引起的心跳驟停和缺氧，嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致的瀕臨心跳驟停的發(fā)生率最高，麻醉藥過(guò)量、中毒過(guò)敏、氣道管理不善等是促發(fā)心跳驟停的重要原因[2]。有鑒于此，構(gòu)建老年患者圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)態(tài)是確保手術(shù)、麻醉安全的關(guān)鍵措施，要構(gòu)建循環(huán)穩(wěn)態(tài)，圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)非常重要。除一般無(wú)創(chuàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、體溫、血?dú)獾?，以便及時(shí)了解循環(huán)與內(nèi)環(huán)境的變化，給圍術(shù)期調(diào)控治療提供可靠依據(jù)。

2.2 容量管理

在麻醉前要建立有效而能適應(yīng)急救的靜脈補(bǔ)液通道，老年患者體內(nèi)液體占體質(zhì)量的比例明顯下降，血管硬化，體液平衡調(diào)節(jié)能力差，加之術(shù)前禁食，禁飲，多數(shù)患者存在血容量絕對(duì)和相對(duì)不足，再加上醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年患者心肺負(fù)荷能力的過(guò)度擔(dān)憂而忽視容量不足危害的片面認(rèn)識(shí)，而一味強(qiáng)調(diào)慢補(bǔ)液，束縛了補(bǔ)充容量的及時(shí)性。因此，麻醉前根據(jù)心肺功能情況適當(dāng)補(bǔ)充容量對(duì)防范突發(fā)事件是很重要的。術(shù)中維持血容量的質(zhì)與量的動(dòng)態(tài)平衡，使血管保持一定的彈力，對(duì)維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。

2.3 血壓調(diào)控

老年患者高血壓的發(fā)生率高，麻醉誘導(dǎo)插管等各種刺激性操作，麻醉淺或蘇醒期容易發(fā)生高血壓。但更多的是低血壓，其原因與術(shù)前低血容量、抗高血壓治療、麻醉藥物的影響有關(guān)。護(hù)士在協(xié)助麻醉醫(yī)師推藥時(shí)，一定要在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下，以小劑量、低濃度、慢速推注為基本原則，防止藥物對(duì)循環(huán)大起大落的干擾。

2.4 低溫防范

老年患者因機(jī)體的退行性病變及臟器儲(chǔ)備功能降低，加上術(shù)中由于內(nèi)臟和肢體大面積長(zhǎng)時(shí)間的暴露，大量低溫液體及麻藥對(duì)機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能的抑制，很容易造成低體溫，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定、蘇醒延遲，同時(shí)引發(fā)術(shù)后凝血功能紊亂和感染增加，尤其是層流手術(shù)間的溫濕度恒定，應(yīng)以患者適宜為目標(biāo)，而不是以醫(yī)務(wù)人員為準(zhǔn)則，近些年我們采用加溫補(bǔ)液，較好地保持圍術(shù)期中心體溫的正常，使術(shù)中患者寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯下降。

3 蘇醒期及術(shù)后的管理

圍術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全過(guò)程，而術(shù)中的蘇醒期則是突發(fā)事件的高發(fā)段，老年人血管硬化、代償能力差，吸痰等刺激易發(fā)生高血壓，引發(fā)心臟負(fù)重而發(fā)生意外，老年患者肺功能減退，氧交換及通氣功能差而發(fā)生缺氧及二氧化碳蓄積。老年患者應(yīng)充分蘇醒，呼吸和循環(huán)穩(wěn)定后再送回病房，送回病房后要以口頭及文字程序交待清楚患者即時(shí)狀況和注意事項(xiàng)。

4 應(yīng)急知識(shí)儲(chǔ)備

手術(shù)室護(hù)理工作不同于病房，除了基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)外，還要有專業(yè)、急救等應(yīng)急知識(shí)，要通過(guò)再教育，再培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)和掌握各種急救藥物、儀器設(shè)備的使用，與麻醉科醫(yī)師一道掌握各種儀器的操作，正誤數(shù)據(jù)判別，包括潮氣量，呼吸次數(shù)，呼末二氧化碳，氧飽和度，直接動(dòng)脈壓，中心靜脈壓等正確數(shù)據(jù)和基本改變，做到人人明白儀器基本原理，操作熟練真正做到平時(shí)備來(lái)戰(zhàn)時(shí)用。

隨看老年患者手術(shù)逐年增多，圍術(shù)期突發(fā)事件不可避免，因?yàn)槲：夏昊颊呷頎顩r的疾病相應(yīng)增加，它的高風(fēng)險(xiǎn)性及挑戰(zhàn)性是我們面臨的重要課題，其認(rèn)識(shí)的提高有待于老年生理、病理和藥理學(xué)的進(jìn)一步闡明，而并發(fā)癥和合并疾病是圍術(shù)期的重要影響因素。加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，重視術(shù)中調(diào)控管理，強(qiáng)調(diào)術(shù)中心肺功能保護(hù)與臟器的保護(hù)，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:852-861.

[2]陸以佳.外科護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:67-74.