田 利

河南煤炭衛(wèi)生學校（467013）

甲狀腺疾病好發(fā)于女性，尤其是生育年齡的婦女。妊娠期間甲狀腺功能的是有很大的改變。不但母體在妊娠和分娩后甲狀腺功能有改變，原有的甲狀腺功能障礙也有很大變化。妊娠期間若有甲狀腺功能異常，這些變化直接影響母體本身和胎兒的生長發(fā)育。同時還可以對新生兒有一過性的影響[1]。甲狀腺疾病可分為甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減低均可對孕婦、胎兒和新生兒造成影響。

1 甲狀腺功能亢與妊娠

正常妊娠期間甲狀腺的生理改變：①腎臟對碘的清除率增加，在碘缺乏地區(qū)，可引發(fā)妊娠甲狀腺腫。②血中甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增多，致使血清總甲狀腺素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）增多，但游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）正常。③妊娠的最初3個月人絨毛膜促性腺激素增加，孕婦血中的FT4輕度升高，促甲狀腺素（TSH）相應減低。在孕 10 周時胎兒的甲狀腺組織出現(xiàn)，約在孕12周時下丘腦開始有功能。胎盤屏障可讓小量的甲狀腺激素通過。此外，碘、甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）及抗甲狀腺藥物也可通過胎盤。妊娠本身對甲狀腺功能亢進也有影響，不少已經(jīng)緩解或減輕的甲狀腺功能亢進患者，妊娠后病情再度出現(xiàn)或加重；由于母體于妊娠期間免疫活性減低，少數(shù)患者原有的甲狀腺功能亢進可能自然減輕或好轉(zhuǎn)，而在分娩以后，甲狀腺功能亢進的病情加重或再現(xiàn)。

妊娠期間甲狀腺功能亢進的診斷有時有一定困難，孕期一些生理變化易與甲狀腺功能亢進的癥狀混淆。且妊娠期甲狀腺結(jié)合球蛋白明顯增高，導致血清總T4可增加30%～50%，而妊娠時絨毛膜促性腺激素增高對TSH有抑制作用，因此判斷甲狀腺功能必須根據(jù)血清中FT3、FT4水平。

典型患者以高代謝綜合征、甲狀腺腫大、突眼為主要表現(xiàn)，本病起病緩慢，常不易確定其發(fā)病日期，一般在明確診斷數(shù)月以前，已經(jīng)有甲狀腺功能亢進癥狀存在，只有妊娠劇吐孕婦隨著惡心、嘔吐，出現(xiàn)手震顫及心悸等癥狀而得到及時診斷，最常見的主訴有性格改變，神經(jīng)過敏，表現(xiàn)為煩躁，容易激動，多言多動多疑，思想不集中或寡言抑郁，心悸（陣發(fā)性或持續(xù)性），易倦，畏熱（睡眠時較常人蓋被少），體質(zhì)量減輕，腸蠕動加強，少數(shù)有腹瀉，日曬后可出現(xiàn)皮膚瘙癢或皮疹，Grave疾病有典型的三聯(lián)癥：甲狀腺功能亢進，突眼，脛骨前黏液性水腫，此病被認為是具有TSH特異性的自身抗體引起的，此抗體可與TSH受體結(jié)合并激活受體，其典型癥狀是神經(jīng)過敏，怕熱，心悸，出汗，腹瀉，體質(zhì)量下降，體格檢查可發(fā)現(xiàn)典型的體征：突眼，瞼反射遲緩，心動過速，震顫，皮膚潮濕和溫熱，甲狀腺腫大，可發(fā)現(xiàn)甲狀腺呈彌漫性，對稱性增大（2～3倍于正常），質(zhì)從柔軟到結(jié)實隨個體而異，很少有壓痛，表面光滑，但不規(guī)則或呈葉狀結(jié)構(gòu)者亦不少見，偶有在彌漫性增大的腺體中觸及孤立結(jié)節(jié)者，應做進一步檢查，可捫及血管震顫及聞及雜音，后二者是甲狀腺功能亢進的特異性體征。由于多汗，皮膚常熱而潮，尤以掌心更為明顯，偶見掌紅斑及毛細血管擴張，頭發(fā)細而脆，易脫落，有的出現(xiàn)裂甲癥，指甲遠端與甲床分離，即所謂Plummer甲，手及舌有震顫現(xiàn)象，有少數(shù)病例小腿下段脛骨前處出現(xiàn)局限性黏液性水腫，由于不同程度的肌無力，在坐姿或臥姿時要借助手的力量才能站起來。心血管功能改變也是最為突出的臨床表現(xiàn)之一，常有心動過速，心率常＞90次/min，靜止時外周血管阻力下降，心率增快，心搏量加大，致心排出量增高，收縮壓升高，舒張壓降低而脈壓差增大，心尖搏動范圍擴大而有力，心音加強，在心尖部位可聞及收縮期及收縮前期雜音，約10%患者甚至出現(xiàn)心房纖顫，無心臟病的本病孕婦也可發(fā)生心力衰竭[2]。

1.1 妊娠合并甲狀腺功能亢進的治療

因為放射性碘治療，在懷孕中是不適宜的（胎兒在10～12周開始出現(xiàn)甲狀腺組織，如吸收放射性碘會造成甲狀腺功能低下），因此只有選擇癥狀療法，開刀或抗甲狀腺藥物治療。但是，手術(shù)切除在妊娠婦女甚少需要，通常只是在藥物控制無效之后才會考慮，而且最好在妊娠中期施行。所以懷孕時甲狀腺功能亢進，是可以采取β交感神經(jīng)阻斷劑［如普萘洛爾（propranolol，inderal）］等癥狀療法或像丙基硫尿嘧啶（propylthiouracil，ptu）或甲巰咪唑（methimazole）等抗甲狀腺藥物療法。β交感神經(jīng)阻斷劑最近已漸漸舍棄在治療懷孕合并甲狀腺功能亢進上。因為它僅作用于周邊組織，使癥狀改善，但不會抑制甲狀腺激素的合成。并且易造成子宮收縮、早產(chǎn)及胎兒生長遲滯、生產(chǎn)的窒息，新生兒心搏過慢，對外界反應遲鈍及血糖過低等不良反應。因此，只有在懷孕時癥狀明顯，準備作甲狀腺切除術(shù)之前，以及并發(fā)甲狀腺危機時，才使用β交感神經(jīng)阻斷劑?？辜谞钕偎幬锸褂玫臍v史已經(jīng)很久，無論用哪一種抗甲狀腺藥物，都需要一段時間，才能使甲狀腺功能亢進恢復正常。患甲狀腺毒癥的孕婦所服用的抗甲狀腺藥物皆可通過胎盤。由于丙基硫尿嘧啶（ptu）穿過胎盤的機會及在乳汁的含量皆較少，而且較不會造成胎兒頭皮缺陷，所以現(xiàn)常用丙基硫尿嘧啶（ptu）。

1.2 新生兒管理

對甲狀腺功能亢進孕婦分娩的新生兒，須注意檢查有無甲狀腺功能減退，甲狀腺腫或甲狀腺功能亢進，并做甲狀腺功能檢查。母體TSH、T4與T3很難通過胎盤屏障，但長效甲狀腺刺激物（LATS）很容易通過胎盤屏障，因此患甲狀腺功能亢進母親的嬰兒有可能發(fā)生新生兒甲狀腺功能亢進，這些新生兒可以出現(xiàn)明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進的體征，臍血測定T4和TSH濃度可估計新生兒甲狀腺功能，新生兒甲狀腺功能亢進可在出生后立即出現(xiàn)，或1周后才出現(xiàn)，新生兒甲狀腺功能亢進的治療，包括甲巰咪唑每天0.5～1mg/kg，或丙硫氧嘧啶每天5～10mg/kg，分次服用，并加用復方碘溶液，每次1滴，3次/d；有心力衰竭者應用洋地黃，激動者應用鎮(zhèn)靜劑[3]。

妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現(xiàn)暫時性甲狀腺功能減退，應加以注意。

2 甲狀腺功能減低與妊娠

甲狀腺功能減低會導致妊娠高血壓、先兆子癇，增加子癇率、胎盤早剝率、早產(chǎn)率、滯產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率，并且會導致宮縮乏力增加。早期發(fā)現(xiàn)，及時、有效治療能減少母體妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。妊娠期間，母體甲狀腺功能減低持續(xù)存在，其胎兒神經(jīng)精神發(fā)育受損。胎兒神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育需要T4。在妊娠早期，所需T4完全來自于母體。妊娠中、晚期來自于母體和胎兒自身。妊娠合并甲狀腺功能減低婦女生育的孩子7歲時IQ，較甲功正常婦女生育的孩子7歲時IQ平均分數(shù)低13分。經(jīng)T4治療甲狀腺功能減低得到糾正得妊娠婦女生育后代的IQ與甲功正常時妊娠婦女生育同胞IQ相同。

2.1 典型的臨床表現(xiàn)

①怕冷患者由于基礎代謝率降低，出現(xiàn)基礎代謝率降低綜合征，如疲勞、感覺遲鈍、動作緩慢、智力減退、記憶力嚴重下降、嗜睡、注意力不集中、發(fā)涼、毛發(fā)干枯脫落、無汗及體溫低于正常。②心動過緩患者表現(xiàn)為脈博緩慢，心動過緩，心音減弱，心界擴大，心排血量明顯減少，常為正常的一半，有的伴心包積液，血壓偏高，特別是舒張期血壓升高多見，心電圖呈低電壓T波倒置，QRS波增寬，P-R間期延長，久病者易發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心律失常。③深反射延遲表現(xiàn)為精神倦怠，反應遲鈍，理解力和記憶力減退。視力、聽力、觸覺，嗅覺亦遲鈍。伴有頭昏、頭暈、耳鳴。手足麻木，痛覺異常。腱反射的收縮期往往敏捷，活潑，而腱反射的松馳期延緩，跟腱反射減退。膝反射多正常。④浮腫表現(xiàn)為顏面浮腫，眼瞼松腫，鼻、唇增厚，表情淡漠，“呆板”、“呆滯”呈“假面具樣”無精打采，舌大聲嘶，吐詞不清，言語含糊，少數(shù)患者有突眼。

2.2 治療原則

治療原則是早期診斷，足量治療。甲狀腺激素治療啟動得越早越好，必須在產(chǎn)后4～6周之內(nèi)開始。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，如果在45d內(nèi)啟動治療，患兒5～7歲時的智商（IQ）與正常兒童相同，延遲治療將會影響患兒的神經(jīng)智力發(fā)育。治療藥物選擇左甲狀腺素（L-T4）。L-T4起始劑量10～15μg/(kg·d)。治療目標是使血清TT4水平盡快達到正常范圍，并且維持在新生兒正常值的上1/3范圍，即10～16μg/dL。為保證治療的確切性，達到目標后要再測定FT4，使FT4維持在正常值的上1/3范圍。血清TSH值一般不作為治療目標值。因為增高的TSH要持續(xù)很長時間，這是因為下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)整需要時間。一過性新生兒甲狀腺功能減低治療一般要維持2～3年，根據(jù)甲狀腺功能的情況停藥。發(fā)育異常者則需要長期服藥[3]。

2.3 新生兒甲狀腺功能減低

本病的發(fā)生率是1/4000。原因有甲狀腺發(fā)育不良（75%）、甲狀腺激素合成異常（10%）、下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%）、一過性甲狀腺功能減低（10%）。一過性甲狀腺功能減低的發(fā)生的原因是由于藥物性、高碘和母體甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）通過胎盤，抑制胎兒的甲狀腺的功能。大多數(shù)的病例是散發(fā)的。發(fā)達國家和我國都實行對新生兒甲狀腺功能減低的常規(guī)篩查制度。目前認為測定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法。可疑病例的標準是TSH 20～25mU/L。可疑病例進一步測定血清TSH和T4。本病的診斷標準是：新生兒1～4周期間，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L（6.5μg/dL）。采集標本時間應當在產(chǎn)后3～5d內(nèi)。采血過早，受到新生兒TSH脈沖分泌的影響，出現(xiàn)假陽性。篩查過晚則要延誤啟動治療的時間，影響治療效果。治療原則是早期診斷，足量治療。甲狀腺激素治療啟動得越早越好，必須在產(chǎn)后4～6周之內(nèi)開始。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，如果在45d內(nèi)啟動治療，患兒5～7歲時的智商（IQ）與正常兒童相同，延遲治療將會影響患兒的神經(jīng)智力發(fā)育。治療藥物選擇左甲狀腺素（L-T4）。L-T4起始劑量10～15μg/(kg·d)。治療目標是使血清TT4水平盡快達到正常范圍，并且維持在新生兒正常值的上1/3范圍，即10～16μg/dL。為保證治療的確切性，達到目標后要再測定FT4，使FT4維持在正常值的上1/3范圍。血清TSH值一般不作為治療目標值。因為增高的TSH要持續(xù)很長時間，這是因為下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)整需要時間。一過性新生兒甲狀腺功能減低治療一般要維持2～3年，根據(jù)甲狀腺功能的情況停藥。發(fā)育異常者則需要長期服藥。

[1] 莊依亮.甲狀腺與妊娠[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1993,9(2):65-67.

[2] 馬勤耘,陳名道.妊娠與甲狀腺功能疾病[J]. 中華內(nèi)科雜志,2006,45(10):866-867.

[3] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進癥[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(10):876-882.