張艷玲

江蘇省徐州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221009

腹腔鏡子宮切除術(shù)自1989年 Reich［1]首次報(bào)道以來，越來越多既往需要開腹切除子宮的患者均可通過腹腔鏡完成。腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù) (LAVH)逐漸被婦科學(xué)界重視。筆者所在醫(yī)院自2007年1月至2009年12月腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù) (LAVH)46例，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，年齡36～59歲，平均51歲。其中子宮肌瘤32例，子宮腺肌癥7例，功能性子宮出血7例。子宮＜12孕周36例，12—14孕周10例。有下腹部手術(shù)史者2例。術(shù)前所有病例常規(guī)行婦科檢查 (B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或分段診刮)，排除宮頸及宮體的惡性病變。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)備血，禁食，灌腸，留置導(dǎo)尿。麻醉方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，必要時(shí)輔以靜脈麻醉。腹腔鏡操作步驟：臍孔上緣切開穿刺注入CO2至壓力15 mm Hg(012kPa)，經(jīng)臍孔下緣安放10 mm套管針，從此置入腹腔鏡。下腹左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)、恥骨聯(lián)合上3 mm左旁開4—5 mm或10 mm作處，置穿刺鞘及器械。常規(guī)檢查子宮、附件及盆腹腔情況，陰道內(nèi)置舉宮器，探查盆腹腔，分離粘連。將舉宮器偏向一側(cè)處理對(duì)側(cè)圓韌帶及附件，雙板電凝凝切雙側(cè)圓韌帶，雙側(cè)輸卵管峽部及卵巢固有韌帶或盆骨漏斗韌帶。同法處理對(duì)側(cè)打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁疏松結(jié)締組織，打開子宮后壁漿膜，游離子宮動(dòng)脈上行支雙極電凝凝切雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈。再以超聲刀貼近子宮側(cè)凝固后切斷，子宮較大時(shí)置子宮粉碎器，旋切宮體，此時(shí)子宮體積明顯縮小。經(jīng)陰道處理步驟：1∶1200腎上腺素生理鹽水溶液分別注入陰道穹隆黏膜下及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙，沿陰道穹隆環(huán)形切開陰道壁上推膀胱至腹腔鏡下已打開的膀胱腹膜反折，打開陰道前后穹隆。鉗夾切斷雙側(cè)子宮骶、主韌帶及部分宮旁組織，雙重縫扎取出子宮，對(duì)大子宮可應(yīng)用肌瘤剜除、子宮對(duì)半切開、削蘋果皮等方式將大子宮取出?？p合盆腔腹膜及陰道殘端，0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合陰道前后壁再次充氣，用腹腔鏡檢查盆腔各組織殘端，確認(rèn)無出血后沖洗盆腔，取出操作器械及套管，縫合穿刺孔，于陰道內(nèi)置凡士林紗布?jí)浩戎寡?/p>

2 結(jié)果

手術(shù)成功率100%，無一例中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時(shí)間120rain(90～150min)，術(shù)中平均出血 160ml(100～300ml)，術(shù)后住院5～7天，平均6天出院。

3 討論

子宮切除是婦科最常見的手術(shù)，占腹部手術(shù)的第3位［2]。1989年美國(guó)Reich等進(jìn)行第1例腹腔鏡子宮切除，近年來腹腔鏡下手術(shù)在婦科迅速發(fā)展，已開展了卵巢囊腫剝離術(shù)、附件切除術(shù)、子宮全切術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)［3]。傳統(tǒng)的陰式子宮切除術(shù)野小、部位深、暴露不良，尤其是合并盆腔粘連時(shí)，手術(shù)難度大，易發(fā)生鄰近臟器損傷、內(nèi)出血、陰道脫垂等并發(fā)癥，其臨床應(yīng)用受到限制。LAVH的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)腹腔鏡可放大手術(shù)解剖視野，清晰探查盆腔病變，避免了陰式子宮切除術(shù)時(shí)暴露術(shù)野困難的問題，發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)其缺點(diǎn)。先在腹腔鏡下處理了部分韌帶、子宮血管及粘連，然后經(jīng)陰道切子宮，手術(shù)難度極大地降低，提高了成功率，具有安全性高，損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于手術(shù)者應(yīng)有陰式子宮切除和腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，應(yīng)掌握嚴(yán)格的手術(shù)指證，對(duì)初學(xué)者，應(yīng)把子宮大小控制在10孕周大小，術(shù)前仔細(xì)盆腔檢查，了解子宮活動(dòng)度和附件情況，特別有手術(shù)史者和懷疑子宮內(nèi)膜異位癥者。術(shù)中只要黏連不嚴(yán)重，經(jīng)鏡下分離黏連多能順利進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于黏連嚴(yán)重者，如鏡下分離黏連困難，為避免損傷，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)為宜。對(duì)于LAVH，我們?cè)阽R下處理附件后，助手在臺(tái)下平行上推子宮，將子宮下段充分暴露，下推膀胱，分離宮旁組織，清晰暴露子宮血管，用電凝在峽部水平電凝子宮血管使其組織凝固變白，阻斷血流并做些記號(hào)，利于陰式手術(shù)操作，減少出血。鏡下下推膀胱要充分，舉宮器舉宮應(yīng)水平，以防方向錯(cuò)誤，損傷膀胱。只有膀胱充分分離，陰式手術(shù)進(jìn)腹才容易，可縮短陰式手術(shù)的進(jìn)腹時(shí)間。陰式手術(shù)子宮取出后，前后腹膜不用縫合，可縮短手術(shù)時(shí)間，加上再次鏡下檢查，確保手術(shù)安全。

總之，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，器械的不斷改進(jìn)和完善，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍將越來越廣泛，會(huì)有更多的開腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)替代。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范腹腔鏡手術(shù)操作要領(lǐng)，熟練掌握手術(shù)技巧，LAVH將成為一種重要術(shù)式，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

［1]Reich H，DeCapfio J，McGlynn F，el a1．Laparoseopic hysterecto—my J Gynecol Surg，1989，5：213 －216．

［2]趙兵，劉文東，丁紅彬．婦科腹腔鏡手術(shù)中氣腹與體位對(duì)肥胖患者呼吸循環(huán)功能的影響［J]．華北國(guó)防醫(yī)藥，2008，20(6)：20－22．

［3]郭方珍，向英，陶柳．陰道式次全子宮切除術(shù)50例療效觀察［J]．臨床誤診誤治，2006，19(10)：64－65．