梁建國(guó) 呂曉紅

山西省汾陽醫(yī)院高壓氧科，山西 汾陽 032200

骨筋膜室綜合征 (OCS)是骨外科中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，傷殘率極高，主要發(fā)生于前臂和小腿，多見于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的粉碎性骨折患者。本病的早期診斷和果斷治療極其重要［1]，因?yàn)樯窠?jīng)肌肉缺血達(dá)到一定時(shí)間后即可出現(xiàn)不可逆性的壞死損害，影響肢體功能，甚至危及生命，因此早期綜合治療是降低傷殘率，提高治愈率的關(guān)鍵，作者對(duì)2005年6月至2010年6月在本院運(yùn)用高壓氧綜合治療的18例骨筋膜室綜合征患者進(jìn)行療效分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組18例，男12例，女6例，年齡范圍12～52歲 (平均26.2歲)，致傷原因：6例為煤氣中毒昏迷前臂受壓，3例為前臂粉碎性骨折，5例為重物擠壓小腿致傷 (無合并骨折)，4例為車禍致下肢受撞擊致骨折，出現(xiàn)OCS時(shí)間;傷后24h內(nèi)發(fā)生者12例;24～48h6例。臨床表現(xiàn)：18例次患肢腫脹嚴(yán)重，軟組織脹力極度增高，伴有不同程度活動(dòng)功能障礙，指、趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減退，肢體主動(dòng)和被動(dòng)牽拉活動(dòng)誘發(fā)疼痛加重。

1.2 臨床診斷 OCS診斷措施：(1)主要依據(jù)：a外傷后肢體嚴(yán)重腫脹，劇烈疼痛;b被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性;c血管搏動(dòng)減弱或消失;(2)骨筋膜室壓力測(cè)量方法，所有疑似患者入院均用whiteside針測(cè)壓裝置監(jiān)測(cè)小腿部骨筋膜室內(nèi)壓，每2h測(cè)1次，采用血壓計(jì)、靜脈導(dǎo)管連接三通管，消毒注射器等裝置，從前室、側(cè)室、淺后室和深后室處皮膚進(jìn)針，一般深度為1.5～2.0cm，深后室略加深，即可測(cè)量4個(gè)室各自內(nèi)壓;(3)多普勒超聲血液探測(cè)儀或彩色多普勒檢查，清晰顯示腘動(dòng)脈，足背動(dòng)脈血流減少，搏動(dòng)減弱或消失的信號(hào)情況。

1.3 治療方法

1.3.1 切開減后術(shù)，局部筋膜廣泛切開減壓，有肌肉壞死者應(yīng)及時(shí)消除干凈，有骨折者同時(shí)整復(fù)骨折，應(yīng)用骨牽引或石膏托外固定，所有減壓創(chuàng)面敞開，切口要足夠大，方能徹底解除筋膜室內(nèi)壓力，手術(shù)要保證無菌，防止感染。本組18例患者在入院治療6～48h內(nèi)發(fā)生骨筋膜室綜合征，其中6例在甘露醇靜注的同時(shí)行減壓術(shù)治療，傷口均為Ⅲ期愈合，出院后隨訪3～12個(gè)月，均未留下明顯功能障礙。

1.3.2 高壓氧治療方案，首先20%甘露醇125ml+氟美松5mg靜脈快速滴入后采用山東煙臺(tái)氧艙廠生產(chǎn)的YC2040/0.3～6型氧艙作高壓氧治療，治療壓力為0.2mp，加、減壓各20min，吸氧60min，中間休息10min。一般采用“3日7次療法第1d3次，第2、3天改為2次，直到骨筋膜室癥狀解除，改為1d/次，10次為1療程，本組患者分別治療1～3個(gè)療程，平均1.5個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)定，(1)顯效：腫脹消退，疼痛消失，皮溫及皮色恢復(fù)正常，感覺運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù);(2)有效：腫脹疼痛減輕、感覺，運(yùn)動(dòng)功能有所改善;(3)無效，病變肢體癥狀無明顯改善。

2 結(jié)果

本組病例18例，12例當(dāng)天癥狀得以緩解，7d癥狀基本恢復(fù)，皮膚及組織的血氧飽和度增加，腫脹減輕，張力減低，彈性恢復(fù)，受累區(qū)感覺恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。6例切開減壓，傷口為Ⅲ期愈合，出院后隨訪3～12個(gè)月，均未留下明顯功能障礙，其中，顯效14例，占77.8%，有效4例，占22.2%，總有效率為100%。

3 討論

OCS是由于各種原因所致骨筋膜室內(nèi)壓力增高，使組織的微循環(huán)，灌注不良，以肌肉和神經(jīng)急性嚴(yán)重缺血為特征的一種疾病，常被誤診或漏診。處理不當(dāng)將引起患肢殘廢甚至危及生命，骨筋膜室是一個(gè)封閉的腔室，不能擴(kuò)張，肢體遭受外傷或出血等損傷后組織水腫可使筋膜室內(nèi)的壓力 (TCP)升高骨筋膜室內(nèi)容物增加而其容積不能增加，致毛細(xì)血管回流受阻，繼而使微小動(dòng)受壓，組織微循環(huán)灌注不足引起肌肉和神經(jīng)缺血壞死［2]。其它如外界壓迫，缺血一再灌注，筋膜室容積減小等都可造成同樣的結(jié)果。一般來說OCS的形成早期可被發(fā)現(xiàn)，開始時(shí)外觀正常，但雖隨時(shí)間的推移，必然會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域麻木、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，特別是兩點(diǎn)分辨覺和輕觸覺與被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性，對(duì)早期診斷有很大幫助，不能以肢端循環(huán)好壞而確定［3]，本組患者18例，12例未行切開減壓術(shù)，高壓氧輔以甘露醇脫水藥物保守治療，肢體恢復(fù)良好，6例行切開減壓術(shù)后，24h內(nèi)行高壓氧治療，傷口為Ⅲ期愈合，出院后隨訪3～12個(gè)月，均未留下明顯功能障礙。

高壓氧可顯著增加物理溶解氧量，增加動(dòng)脈血氧分壓，動(dòng)脈血氧分壓增加可加大損傷區(qū)內(nèi)的血流與組織間的氧分壓差梯度，從而增加氧的彌散，使氧的有效彌散距離顯著增加，有利于氧進(jìn)入損傷區(qū)域，改善組織的缺氧狀態(tài)，使酶活性升高，物質(zhì)代謝得以提高，從而促進(jìn)組織修復(fù)。由于組織氧供改善能量增多，酸中毒糾正，細(xì)胞膜通透性，毛細(xì)血管通透性改善，組織滲出減少，水腫減輕，從而可以逆轉(zhuǎn)“骨筋膜室壓力升高——血循環(huán)減少——組織水腫——骨筋膜室壓力升高”的惡性循環(huán)，避免了肢體發(fā)生組織壞死或壞疽［4]。另外，據(jù)報(bào)道［5]高壓氧可升血漿纖維結(jié)合蛋白濃度，可進(jìn)一步改善周圍血液循環(huán)，有利于組織恢復(fù)，同時(shí)減輕腎缺氧，有益于有害物質(zhì)清除，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，預(yù)防腎功能衰竭，通過對(duì)OCS18例的觀察和治療，作者認(rèn)為及時(shí)早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)應(yīng)用高壓氧治療，療效明顯，采用高壓氧治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)病情變化較明顯者及時(shí)切開減壓，若不及時(shí)處理，OCS發(fā)病超過12h，缺血對(duì)神經(jīng)肌肉組織造成的損害已不可逆轉(zhuǎn)，待出現(xiàn)典型癥狀和體征時(shí)，往往已失去最佳治療機(jī)會(huì)，導(dǎo)致肢體殘廢甚至截肢的嚴(yán)重后果。

因此，OCS一旦確診，在手術(shù)干預(yù)的同時(shí)，只要具備高壓氧治療條件，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行有效的高壓氧治療，這時(shí)行之有效的綜合治療方法。

［1]馮子平．骨筋膜室綜合征的早期診治［J]．廣東醫(yī)學(xué)，2000，21(7)：62．

［2]王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷 (第2版) ［M]．北京人民衛(wèi)生出版社，1990：252．

［3]麥漢溪，段腎斌，肖德明，等．小腿骨筋膜室間隔綜合征的診治與延誤分析［J]．中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(8)：578．

［4]李寧，孟承偉．外科學(xué)［M]．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：421．

［5]李寧，曉紅，等．重慶醫(yī)學(xué)．2009，38(20)．