段利

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院物理診斷科 內(nèi)蒙古包頭 014010)

冠狀靜脈竇是由殘留的左總靜脈形成,沿房間隔后壁走形,并開(kāi)口右心房,正常情況下由于血流極少,內(nèi)徑極細(xì),常規(guī)狀態(tài)二維超聲不易顯示,冠狀靜脈竇擴(kuò)張本身并非都有重要意義,因其常伴有其它心內(nèi)畸形,如對(duì)其擴(kuò)張的原因不了解,易影響原發(fā)疾病的診斷,本文意在探討引起冠狀靜脈竇擴(kuò)張的各種原因,為臨床醫(yī)師診斷與鑒別診斷提供信息。

1 冠狀靜脈竇的解剖

冠狀靜脈竇位于心臟后面的冠狀溝內(nèi),在左心房與左心室之間。它匯集冠狀循環(huán)及心壁的大部分靜脈血液,而后向右經(jīng)冠狀竇口匯流于右房。冠狀竇口位于下腔靜脈及右側(cè)房室口之間,開(kāi)口處有瓣膜防止血液反流。正常情況下冠狀靜脈竇內(nèi)徑較小,大都在5mm以下。

2 冠狀靜脈竇可探查切面

胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面：在左室長(zhǎng)軸切面的左房室溝、心包后壁之內(nèi),有一圓型無(wú)回聲區(qū),并隨心臟同步運(yùn)動(dòng)。心尖四腔切面及五腔切面：在左房室環(huán)外上方可見(jiàn)一圓型結(jié)構(gòu),凸向左房,位于二間瓣后葉根部。冠狀靜脈竇長(zhǎng)軸切面：在心尖四腔切面將探頭向下傾斜一定的角度,即可見(jiàn)左室后上方一呈管狀的無(wú)回聲區(qū)與右房相通。

3 冠狀靜脈竇擴(kuò)張的診斷

當(dāng)各種原因引起冠狀靜脈竇血流量增大而變粗時(shí),超聲易于觀察。此時(shí)在左室長(zhǎng)軸切面上,于心后壁房室交界區(qū)二間瓣后葉附著處可見(jiàn)一孤立的環(huán)形結(jié)構(gòu),即為擴(kuò)張的冠狀靜脈竇[1]。它位于心后壁輪廓線以內(nèi),可隨心臟舒縮而略有活動(dòng),如果將探頭作90°轉(zhuǎn)動(dòng),取二間瓣水平短軸切面,見(jiàn)此結(jié)構(gòu)變成新月形,環(huán)繞左心后壁,左端較窄,右側(cè)變寬,并在房間隔后上緣處開(kāi)口于右房。此種圖像有其特異性,為診斷的重要依據(jù)。它表現(xiàn)為圓形無(wú)回聲區(qū)位于左房壁后、心包回聲前房的左房室溝內(nèi),并特征性地隨房室環(huán)一起運(yùn)動(dòng)。

4 冠狀靜脈竇擴(kuò)張鑒別診斷

4.1 永存左上腔靜脈引流入冠狀靜脈竇

永存在左上腔靜脈是一種比較常見(jiàn)的畸形,可單獨(dú)存在或其它先天性心臟病并存。永存左上腔靜脈至少分為四型,此種類型最為多見(jiàn),約占90%以上。其右上腔靜脈可同時(shí)存在或缺如。當(dāng)右上腔靜脈缺如或發(fā)育較小時(shí),無(wú)名靜脈通常發(fā)育良好,在胸骨上窩切面兩側(cè)無(wú)名靜脈呈鏡像顯示[3]。在常規(guī)的超聲行動(dòng)圖檢查中,若發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇擴(kuò)張,而無(wú)肺動(dòng)脈高壓或右心系統(tǒng)容量負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)時(shí),應(yīng)高度懷疑永存左上腔靜脈并引流入冠狀靜脈竇。可通過(guò)超聲造影確定診斷。

4.2 完全肺靜脈畸形因流入右房、冠狀靜脈竇

在四腔切面上肺靜脈與左房正常連接消失,肺靜脈匯成一很短、很寬的總干注入冠狀靜脈竇,引起冠狀靜脈竇擴(kuò)張?？赏ㄟ^(guò)注射超聲造影劑與之鑒別。完全性肺靜脈畸形還可以引流入左上腔靜脈,且并不少見(jiàn)。該情況下通常伴有房間隔缺損或卵圓孔未閉,部分右房?jī)?nèi)的血液可流入左房。

4.3 冠狀靜脈竇型房間隔缺損

為此少見(jiàn)的先天性心臟畸形。表現(xiàn)為在冠狀靜脈竇與左房之間有一缺損,小至直徑幾毫米,大至冠狀靜脈竇缺如。若不合并永存左上腔靜脈則于左上肢注入造影劑時(shí)可表現(xiàn)為左、右心房同時(shí)顯影。

4.4 冠狀靜脈瘺

先天性者可發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈與右房、冠狀靜脈竇或右室之間。右冠狀動(dòng)脈更易受累。彩色多普勒可探及到左向右的分流。當(dāng)存在冠狀動(dòng)脈鈣化、曲張或其它異常改變時(shí)冠狀動(dòng)脈與冠狀靜脈之間可有高壓力分流。表現(xiàn)為典型的連續(xù)性的全期湍流頻譜。此時(shí)除冠狀靜脈竇擴(kuò)張外,冠狀動(dòng)脈也明顯擴(kuò)張。

4.5 肝靜脈異常引流入冠狀靜脈竇

這是一種罕見(jiàn)的先天畸形。因?yàn)榇藭r(shí)冠狀靜脈竇仍與右房相通,所以沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改變。其重要性僅在于它與膈下型完全肺靜脈異位引流相類似。此時(shí)于劍下切面可見(jiàn)肝靜脈匯成一主干,向上穿過(guò)膈肌,引流入冠狀靜脈竇,使之?dāng)U張。

4.6 其它原因引起的冠狀靜脈竇擴(kuò)張

除以上原因外,如某些心律失常性疾病、冠狀靜脈竇流出道部分梗阻、冠狀靜脈竇血栓形成及右心衰竭等亦可引起冠狀靜脈竇的擴(kuò)張[2],可通過(guò)相應(yīng)的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)來(lái)做出診斷與鑒別診斷。

冠狀靜脈竇擴(kuò)張疾病引起的超聲心動(dòng)圖鑒別對(duì)于先心病的診斷具有重要意義,左位上腔靜脈為胎兒期左前主靜脈導(dǎo)管不閉合形成,也稱永存左上腔靜脈,常合并其它先天性心血管畸形,肺靜脈畸形引流入冠狀靜脈竇與冠狀動(dòng)脈瘺入冠狀靜脈竇,超聲心動(dòng)圖均為右心負(fù)荷增加表現(xiàn),兩者鑒別較為困難。特別是肺靜脈入口顯示不清,擴(kuò)張冠狀靜脈未能顯示的情況下,鑒別兩者更為困難。但擴(kuò)張的冠狀靜脈竇內(nèi)血流速度異常增快,達(dá)3.3m/s[3],高度提示冠狀動(dòng)脈-冠狀靜脈竇瘺。雖然冠狀靜脈竇擴(kuò)張是超聲心動(dòng)圖檢查中較為常見(jiàn)的一種病理改變,但某些正?；虍惓＝Y(jié)構(gòu)易被誤認(rèn)為冠狀靜脈竇,引起冠狀靜脈竇擴(kuò)張的各種先天及后天的因素也復(fù)雜多樣,使鑒別診斷有了一定的困難。正確掌握其診斷及鑒別診斷對(duì)于明確診斷和治療必不可少。

[1]崔明霞.冠狀靜脈竇擴(kuò)張的超聲心動(dòng)圖研究[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2004,7:83～84.

[2]鄭兆通,張薇,黎莉,等.成人冠狀靜脈竇擴(kuò)張?jiān)虻呐R床研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2007,7.

[3]方平,譚躍萍,劉增波,等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)冠脈介入治療前后冠狀靜脈竇血流的變化[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,3.