金云剛

由于20世紀70年代胃大部切除術成為治療胃十二指腸潰瘍的主要術式，有文獻報道胃切除術后殘胃發(fā)生癌的概率是正常人群的5倍[1]，由于我國一直將胃大部分切除術作為治療消化性潰瘍的主要手術方式，故國內(nèi)殘胃癌并不少見。近年來，殘胃癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[2]。殘胃癌是胃部手術遠期最嚴重的并發(fā)癥，該病的發(fā)生與前次胃手術間隔時間長，臨床缺乏特異性，易引起漏診及誤診，故有必要深入研究此類疾病的診治經(jīng)驗，以進一步提高殘胃癌的臨床診治水平。內(nèi)江市第三人民院于2002年1月至2008年2月對24例殘胃癌進行了外科手術治療，現(xiàn)結合文獻報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

內(nèi)江市第三人民院2002年1月至2008年12月間收治的24例殘胃癌患者，男16例，女8例，年齡42～83歲，平均59.4歲。所有患者均為胃十二指腸潰瘍行畢Ⅱ式胃大部分切除手術，診斷殘胃癌與胃大切手術間隔時間為5～48年，平均26.4年。＞15年發(fā)病的占84%（20/24）。主要癥狀為上腹部疼痛、不適、貧血、消瘦、嘔血和便血。行胃鏡檢查并取組織活檢23例，1例因上消化道出血急診手術后病檢證實。早期胃癌4例，進展期胃癌20例。Ⅰ期8例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期7例。術后半年內(nèi)常規(guī)行靜脈輔助化療：5-FU、順鉑、表阿霉素聯(lián)合化療3～4個周期。

1.2 手術治療

所有病例均行剖腹探查術，1例Ⅳ期胃癌因有腹膜廣泛轉(zhuǎn)移未切除，行殘胃、網(wǎng)膜組織切除12例，胃空腸吻合3例，食管空腸Rouxen-Y型吻合3例。行聯(lián)合器官切除術6例，包括胰體尾切除并肝左外葉切除術1例，胰體尾切除術并脾切除術1例，胰體尾切除術2例，橫結腸部分切除術2例。均行D2或D3淋巴結清掃術，切除的區(qū)域淋巴結數(shù)目達20～38枚。

1.3 術后并發(fā)癥

左側(cè)胸腔積液和肺炎1例，食管空腸吻合口漏和左側(cè)膿胸1例，術后頑固性呃逆1例，左肺盤狀肺不張1例。出院前均獲治愈。

1.4 術后隨訪和生存分析

隨訪患者的術后生存時間，每半年1次至患者死亡止。Kaplan-Meier法計算根治術組與姑息切除術組的術后1、3、5年生存率，用Log rank檢驗兩組術后生存率的差異。數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有病例術后均獲隨訪至死亡或術后5年以上，隨訪期3個月～6年，其中14例門診復查，10例經(jīng)電話隨訪。本組24例患者，行根治術15例（62.5%），包括Ⅰ期8例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例，1、3、5年生存率分別為100%、76.4%、45.7%；行姑息性切除術8例（33.3%），包括Ⅲb期2例和Ⅳ期6例，1、3、5年生存率分別為57.2%、22.8%和0，統(tǒng)計學分析顯示根治組與姑息組生存率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。1例（4.2%）因發(fā)現(xiàn)腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移無法切除，于術后3個月死亡。

3 討 論

殘胃癌由Balfour于1922年首先報道描述，隨著對殘胃癌的進一步認識，目前認為殘胃癌是指胃切除術后，不論首次手術胃疾病的性質(zhì)、切除范圍、重建方式，殘胃內(nèi)又發(fā)生的癌，包含可能是殘胃再發(fā)癌等[3]。目前發(fā)生機制尚不清楚，是多因素的，一般認為與十二指腸反流、亞硝基化合物的致癌作用、幽門螺旋桿菌和EB病毒感染、胃酸缺乏等因素有關。胃切除術后，尤其是BillrotⅡ式術后，十二指腸反流明顯，反流液會直接破壞胃黏膜屏障，尤其是吻合口黏膜，長期使用可促使其癌變而行成殘胃癌；另外殘胃的胃酸低下或缺乏，過度生長的細菌可分解胃液中結合型初級膽酸而形成可致癌的游離型次級膽酸，還可催化亞硝基反應，使胃液中亞硝酸鹽和N-亞硝基化合物等致癌物濃度升高。本病男性多于女性，文獻報道的比例為5.4～13∶1，年齡多在55～60歲。胃潰瘍術后較十二指腸潰瘍術后殘胃癌的發(fā)生率高達倍[4]。殘胃癌的發(fā)生以吻合口多。有文獻報道[5]，70%～100%的殘胃癌發(fā)生于BillrothⅡ式術后，這一結論與我們觀察結果（84%）一致。

早期殘胃癌往往無癥狀，到中晚期才出現(xiàn)類似胃癌的癥狀，常見癥狀以上腹疼痛、嘔吐、黑便、嘔血、貧血、消瘦等，可以將其歸納為3種表現(xiàn)：潰瘍復發(fā)癥狀、胃切除術后綜合征、晚期胃癌癥狀。這些癥狀無特異性易歸結為手術的原因而導致臨床醫(yī)師的誤診。因此胃切除術后，特別是BillrothⅡ式術后，除定期對患者進行隨訪復查外，還應特別注意其術后出現(xiàn)的不適癥狀，要及時鑒別是胃切除術后的功能障礙還是發(fā)生了殘胃癌。X線鋇餐造影及胃鏡檢查是確診該病的重要手段，尤以后者價值最高。本組患者除一例為上消化道出血行急診手術外，23例患者均行胃鏡檢查而被確診。進展期殘胃癌診斷不難，早期殘胃癌診斷相對困難。隨著對殘胃癌認識的加深和先進診查技術的出現(xiàn)，早期診斷殘胃癌完全有可能[6]。主要應遵循3個要點：①加強胃切除術后隨診，做到早期發(fā)現(xiàn)；②正確認識胃切除術后的臨床經(jīng)過與癥狀動態(tài)變化；③正確選擇檢查方法，做到及時確診。特別是BillrothⅡ式術后，除定期復查外，應特別注意術后出現(xiàn)的不適癥狀，要及時鑒別是胃切除術后的功能障礙還是發(fā)生了殘胃癌。胃鏡檢查是首選的確診方法但早期殘胃癌與殘胃炎、吻合口潰瘍等有時難以區(qū)別，另外活檢取材不當，也易漏診。因此，檢查時需多處活檢及胃鏡定期復查。

外科手術治療目前仍然是殘胃癌惟一有可能達到根治的治療方法。殘胃癌一經(jīng)確診，只要全身情況良好，無遠處轉(zhuǎn)移，治療應以手術切除為主，輔以化療、放療等綜合治療[7]。充分清掃區(qū)域淋巴結，必要時聯(lián)合器官切除，以期獲得根治或改變患者預后、提高患者生活質(zhì)量及延長生存時間。同時由于殘胃任何部位均有發(fā)生殘胃癌的可能，而胃鏡檢查難以確定切除范圍，且殘胃的黏膜惡變和不典型增生常為散發(fā)和多發(fā)性，胃鏡和術中快速冰凍切片難以全部發(fā)現(xiàn)病灶。因此無論殘胃癌大小及發(fā)生部位，全胃切除往往是最有效的對無法根治的患者應爭取姑息性手術治療，以解除梗阻，改善癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長生存時間，并有利于進一步的化療、放療等綜合治療。

殘胃癌確診多在晚期，且組織分化差，惡性度較高。因此，應提高對本病的認識，對胃切除術后10年以上尤其是BillrotⅡ式術后的患者，或者是年齡較大的患者，定期行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常時及時做胃黏膜活檢，這是早發(fā)現(xiàn)、早診斷殘胃癌的關鍵，診斷明確后盡早做根治性手術，可明顯提高殘胃癌患者的生存率。

[1]Fukuhara K,Osugi H,Takada N, et al. Quantitative determination of duodenogastric ref l ux, prevalence of Helicobacterpylori infection and concentrations of interleukin-8[J]. World J Surg, 2003, 27 (5):567-570.

[2]吳階平.黃家駟外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:98.

[3]山口浩和,清水伸幸,瀨戶泰之,等.殘胃二次癌[J].臨床外科,2000,55(12):1395-1402.

[4]Sinning C, Schaefer N, Standop J, et al. Gastric stump carcinomaepidemiology and current concepts in pathogenesis and treatment[J].Eur J Surg Oncol, 2007,33(2):133-139.

[5]韓少良,崔向東,邵永孚.殘胃癌的淋巴結轉(zhuǎn)移規(guī)律與手術治療[J].中華普通外科雜志,2000,15(7):423-425.

[6]陳俊青.殘胃癌早期診斷與現(xiàn)代外科治療[J].中國實用外科雜志,2004,24(7):394-395.

[7]楚海成,王金江,杜云有,等.殘胃癌的臨床病理特征及外科治療[J].中國腫瘤臨床與康復,2006,13(5):429-430.