叢 娉

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男41例，女15例，年齡男38～69歲，平均54.5歲，女45～66歲，平均58.7歲。首先癥狀：持續(xù)劇烈胸痛者占85.7%，上腹痛、惡心、嘔吐者占10.11%，有明確誘發(fā)因素者占32%。并發(fā)心律失常21例，低血壓、休克6例，心力衰竭5例。急救情況：①迅速有效的止痛。②建立靜脈通道（1～2條）。③心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)心律失常及時治療。梗死部位：廣泛前壁并右室心肌梗死5例，前間壁心肌梗死 12例，下壁并高側壁心肌梗死7例，前壁并高側壁心肌梗死9例，廣泛前壁心肌梗死13例，下壁心肌梗死10例。從起病至開始搶救時間15～240min，平均75.7min。

1.2 急性心肌梗死的院前診斷

診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）方法很多，較先進的有冠狀動脈造影、放射性核素檢查等。但在大多數(shù)情況下，AMI的診斷則主要依靠三大“支柱”，即癥狀、心電圖及心肌損傷標志物（cTnI/T、心肌酶等）。由于院前急救時往往來不及做實驗室檢查，因此患者的臨床表現(xiàn)和心電圖則成為判斷心肌梗死的主要依據(jù)。

1.3 AMI的院前鑒別診斷

AMI是容易誤診的疾病。AMI的院前鑒別診斷和患者的危險性評估十分重要，它關系到患者的現(xiàn)場急救、后續(xù)治療方案和去向。

1.3.1 心絞痛

AMI時胸痛的性質與心絞痛很相似，二者有時在臨床表現(xiàn)上很難區(qū)分，但在多數(shù)情況下AMI所致的胸痛更為嚴重，持續(xù)時間更長，無明顯誘因；AMI常并發(fā)心律失常，左心力衰竭，低血壓甚至休克；心電圖動態(tài)變化，心肌血清標志物的檢測也是區(qū)分二者的關鍵；院前應盡量利用一些簡易的定性檢測方法如肌鈣蛋白定性試紙等；在院前無法區(qū)分二者，則應按AMI對待。根據(jù)以上特征一般不難鑒別。

1.3.2 急性心包炎

本病引起的疼痛可波及整個胸部或局限于胸骨部、上腹部等，但疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)?？人?、吞咽、深呼吸或身體前傾常使疼痛加劇，心電圖除aVR外ST段均抬高，但很少超過5mm，也不會表現(xiàn)為單向曲線，無異常Q波出現(xiàn)。

1.3.3 急性肺動脈栓塞

其發(fā)病率和誤診率都很高，文獻報道我國該病的漏診率在90%以上，可有胸痛、咳血、呼吸困難和休克；伴有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈怒張、肝腫大；心電圖Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著，胸導聯(lián)過度區(qū)左移改變；D-二聚體、超聲心動圖、多排螺旋CT。

1.3.4 主動脈夾層

胸痛一開始即達高峰，呈撕裂樣，常放射至背、胸、腹、腰或下肢；兩上肢血壓和脈搏有明顯差別，可有暫時性癱瘓，偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現(xiàn)；有休克表現(xiàn)，但血壓升高。

1.3.5 急腹癥

常見的：急性膽囊炎、膽石癥、急性壞死性胰腺炎、消化性穿孔、異位妊娠等疾病，有時易與AMI混淆；但急腹癥均有典型的腹部體征，如壓痛、反跳痛及腹壁肌緊張等，詳細詢問病史、體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測定可幫助鑒別。

1.4 院前急救

接到呼救電話后盡快（1min內）出車，配備心電圖機、心電監(jiān)護除顫儀、氧氣瓶、氣管插管設備、各種急救藥品及器材。①院前診斷：根據(jù)患者的先兆癥狀及典型臨床表現(xiàn)、特征性ECG改變作出初步診斷。②院前處理：就地（AMI）搶救。一經(jīng)診斷AMI，即予患者絕對臥床，心電血壓血氧監(jiān)測，持續(xù)吸氧，同時給予有效鎮(zhèn)靜、止痛；嗎啡5～10mg肌內注射，哌替啶50～100mg或地西泮10mg肌內注射。迅速建立靜脈通道，阿司匹林300mg嚼服，無低血壓者予硝酸甘油20mg+0.9%氯化鈉液250mL靜脈滴注，6～8滴/min；無心力衰竭及傳導阻滯者應用β受體阻滯劑倍他樂克25～50mg口服。右室梗死者常與下壁心肌梗死并存，適用于下壁梗死的治療措施均可用于治療右室梗。右室梗死導致低血壓，宜擴容治療，可采用血漿或血漿代用品或生理鹽水，如果血壓仍未糾正可用多巴胺，右室梗死合并左心力衰竭時不宜利尿治療。對心率＞70次/min、伴有室性早搏者予利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min可重復，總量不超過300mg。若心率＜50次/min或伴有房室傳導阻滯者，予靜脈注射阿托品0.5～1mg。對心力衰竭且有低血壓者應用多巴胺40mg+5%葡萄糖液250mL靜脈滴注，20滴/min。溶栓治療：（適用于無溶栓禁忌證患者）應用尿激酶進行溶栓治療，用法為尿激酶150萬IU+生理鹽水100mL靜脈滴注，30min滴完；鏈激酶（SK）150萬IU+生理鹽水100mL中，1h內靜脈滴入，有SK過敏史者禁用；組織型纖維酶原激活劑（t-PA）50～100mg，首次8～15mg靜脈注射；余量在90min內靜脈滴入由于t-PA半衰期短，需要聯(lián)合應用肝素以預防血管在閉塞。爭分奪秒防猝死：對發(fā)生猝死者立即就地進行心肺復蘇術。③搬運：經(jīng)早期搶救治療病情平穩(wěn)后在嚴密監(jiān)護下應盡快轉送入院進一步處理。院前醫(yī)師要考慮到可能發(fā)生的一切情況以便緊急處理。搬運中應盡量讓患者保持平臥位，全身放松讓患者避免一切活動；樓梯過道狹窄傾斜度大時，也可將患者固定在輪椅（或坐椅）上搬抬，要保持平衡。途中救護車應盡量保持平穩(wěn)，避免急剎車。

2 結 果

50例患者平穩(wěn)安全轉送入院，入院后經(jīng)心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查均支持院前診斷。經(jīng)住院進一步治療，48例患者痊愈出院，1例因惡性心律失常死亡，另1例因心室壁瘤破裂死亡。6例院前死亡。

3 討 論

AMI起病急，由于心肌對缺血缺氧非常敏感，冠狀動脈閉塞后20～30min，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死，1～12h之間絕大部分心肌呈凝固性壞死[1,2]。早期心肌缺血損傷易發(fā)生嚴重的心律失常，甚至室顫。早期診斷、及時有效地處理、盡快地使冠狀動脈開通和血運重建對于挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴大，保護心肌的泵功能都有其重要的意義，同時也可以提高早期存活率、改善預后。筆者總結院前急救中對56例AMI的搶救有如下體會：①出診要及時，必須牢固樹立“時間就是心肌，時間就是生命”的觀念。大量資料已證實，從心肌梗死癥狀發(fā)生到 接受再灌注治療的時間直接決定了心肌梗死的范圍、心室肌功能以及短期和長期生存率[3]。因此要及時出診，早診斷、早治療。②應簡要地詢問患者的既往病史及本次發(fā)病的主要癥狀，同時掌握有無溶栓禁忌證。迅速進行生命體征等體檢及心電圖檢查、心電監(jiān)護，以初步確定診斷及病變范圍，檢測心電波動情況，可指導搶救用藥的選擇和對病情發(fā)展的判斷。③保證即刻能建立起靜脈通道，使用有效的搶救藥物使病情得到早期的治療，特別是溶栓治療。本文中有2例接受院前溶栓治療，2h后癥狀明顯改善。因此，對于診斷明確、無溶栓禁忌證，且經(jīng)濟條件好者，應盡量行院前溶栓治療，爭取寶貴的搶救最佳時機。④經(jīng)上述搶救治療病情趨于平穩(wěn)后，立即在心電、呼吸、血壓等監(jiān)護下轉送入院進一步治療。在轉送途中，應考慮到急救車的平穩(wěn)性對心電、血壓監(jiān)測的影響，盡量做到既快速又平穩(wěn)。⑤隨時和院內保持通訊聯(lián)系，使院內醫(yī)護人員了解患者病情及進一步所需醫(yī)護措施，在患者送達院內時得到及時的進一步搶救治療。本組56例患者院前、院內銜接緊密，48例患者入院后經(jīng)靜脈溶栓治療，癥狀均有明顯改善；有4例拒絕接受溶栓治療（其中1例因心室壁瘤破裂死亡），2例近期內有腦出血史、2例有消化性潰瘍而未進行溶栓治療（其中1例因惡性心律失常死亡）。

總之，急性AMI的院前急救在于一個早字：患者要早呼救，醫(yī)護人員要早趕到、早診斷、早治療、早溶栓，早PTCA術。為進一步住院治療打好基礎，才能提高搶救成功率，改善預后。同時性能優(yōu)良的急救設備及經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員是提高院前搶救成功的關鍵。

[1]孫寶貴,郭偉峰.急性冠狀動脈綜合征介入治療的最新進展[J].中國實用內科雜志,2003,23(8):451.

[2]陳灝珠.內科學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:260.

[3]黃從新.急性心肌梗死溶栓治療的最新進展[J].中國實用內科雜志,2003,23(8):450.