尹世蛟 陳書文

湖南省桂陽中醫(yī)院脊柱外科，湖南 桂陽 424400

腰椎管狹窄合并脊髓壓迫癥在臨床上較為多見，后天繼發(fā)性椎管狹窄是由于椎間盤突出、椎體增生、椎體滑脫以及后縱韌帶、黃韌帶增生肥厚、鈣化或骨化等，刺激脊髓、神經(jīng)及周圍血管造成神經(jīng)血管發(fā)生炎癥粘連，充血水腫“脹大”，從而造成椎管狹窄癥的發(fā)生。先天性(原發(fā)性或發(fā)育性)椎管狹窄是由于在脊柱的生長形成中，包括營養(yǎng)、外傷等因素造成椎管發(fā)育的先天性狹窄而致此病。大部分患者開始可能不出現(xiàn)癥狀，人到中年以后由于脊柱的一些退行性病變或損傷，從而導(dǎo)致椎管狹窄癥的癥狀及體征出現(xiàn)［1］。腰椎管狹窄保守治療一般無效。本文就2000年7月至2009年3月手術(shù)治療的50例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料進行總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例50例，男32例，女18例。平均52.6歲(33～75歲)。平均病程3.6年(7個月～6年)。

1.2 本組病例癥狀復(fù)雜多樣，均呈進行性加重。其中41例有明確的腰背部慢性疼痛，37例有感覺障礙，34例有括約肌功能障礙，32例有腰腹部束帶感，31例有脊髓性間歇性跛行，30例表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元病損，16例表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元病損，4例同時存在上、下運動神經(jīng)元病損，6例有內(nèi)臟感覺異常。

1.3 輔助檢查

1.3.1 正位X線片常顯示腰椎輕度側(cè)彎，關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)間距離變小，有退行性改變。側(cè)位X線片顯示椎管中央矢狀徑常小，小于15mm就說明有狹窄的可能。必要時可進行腰椎穿刺，奎肯試驗，腦脊液化驗，及脊髓造影。脊髓造影是診斷本癥的可靠方法。正位片可清楚顯示硬脊膜腔的大小，如出現(xiàn)有條紋狀或須根狀陰影，表示馬尾神經(jīng)根有受壓現(xiàn)象，或全梗阻，如影柱呈節(jié)段性狹窄或中斷，表示為多發(fā)性或全梗阻。

1.3.2 CT、MRI檢查:鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改變，鞘膜囊和神經(jīng)根受壓，硬膜外脂肪消失或減少，關(guān)節(jié)突肥大使側(cè)隱窩和椎管變窄，三葉狀椎管，弓間韌帶、后縱韌帶肥厚。

1.3.3 腰椎疾病包括:腰間盤突出、椎管狹窄、腰椎骨質(zhì)增生。①腰間盤包括:1、纖維環(huán)2、髓核3、軟骨板。髓核含多糖蛋白復(fù)合體，硫酸軟骨和大量水分占80%。當(dāng)腰間盤開始退行性變，髓核含水量逐步減少，髓核張力降低，失去彈性，腰間盤變薄。由于身體劇烈運動或長期體力勞動，使腰間盤承受壓力過大，引起纖維環(huán)內(nèi)層破裂，髓核向破裂處擠壓，為“腰間盤膨出”。而纖維環(huán)內(nèi)外層都破裂，髓核從破裂處擠壓，止于后韌帶為“腰間盤突出”。②穿過后韌帶進入椎管內(nèi)為“腰間盤脫出”。椎管狹窄是由于腰間盤突出，椎體增生，椎體滑落，后縱韌帶肥厚，鈣化引起椎管容積改變。③腰椎骨質(zhì)增生:腰椎出現(xiàn)退行性變、椎間盤突出后，椎間盤變薄，椎體間隙變窄，韌帶松弛，椎體間活動度增大，在椎體邊緣出現(xiàn)微小的、反復(fù)的、積累性損傷，導(dǎo)致微小的局部出血及滲出，出血及滲出逐步鈣化，從而在局部，也就是椎體上下緣出現(xiàn)骨的增生性反應(yīng)，這就是骨刺，也就是骨質(zhì)增生。

1.4 手術(shù)方式 34例行椎管后壁切除術(shù);側(cè)前方人路行腰椎間盤或腰椎后縱韌帶骨化病灶切除12例，根據(jù)脊柱的穩(wěn)定性確定是否給予內(nèi)固定和植骨融合術(shù);后路環(huán)椎管減壓術(shù)4例，對于同時合并黃韌帶骨化，腰椎間盤突出，腰椎后縱韌帶骨化的病例。首先切除骨化的黃韌帶和椎板，部分椎弓根及關(guān)節(jié)突。沿椎體側(cè)面骨膜下剝離，從椎體的后外側(cè)切除椎間盤或骨化的后縱韌帶，2例行CD內(nèi)固定，1例USS內(nèi)固定。

2 結(jié)果

手術(shù)并發(fā)癥有:腦脊液漏3例;術(shù)后癥狀加重2例，其中2周內(nèi)恢復(fù)到術(shù)前水平1例，血腫4例。未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動失效，脊柱不穩(wěn)，脊柱后突明顯增加等并發(fā)癥。多數(shù)患者在術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)，1年以后很少再有改變。功能評定采用改良的Epstein評分標準，結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差四級。優(yōu):截癱完全恢復(fù)正?；蚪咏?良:截癱有明顯恢復(fù)或正在進一步恢復(fù)中，可自由行走，括約肌完全主動控制，但肌力不正?；蛴新槟靖?，存在病理反射;可:截癱無恢復(fù)亦無加重;差:截癱較術(shù)前加重。本組術(shù)后隨訪5個月～37個月(平均16±3.2個月)，結(jié)果:優(yōu)27例，良14例，可9例，差0例。優(yōu)良率為82%。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) 本癥好發(fā)于40～50歲之男性，尤其是腰椎4～5和腰5骶1最多見。其主要癥狀是腰腿痛，常發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)根性放射性神經(jīng)痛。嚴重者可引起兩下肢無力，括約肌松弛、二便障礙或輕癱。椎管狹窄癥的另一主要癥狀是間歇性破行。多數(shù)患者當(dāng)站立或行走時，腰腿痛癥狀加重，行走較短距離，即感到下肢疼痛、麻木無力，越走越重。當(dāng)略蹲或稍坐后腰腿痛癥狀及破行緩解。引起間隙性破行的主要原因，可能與馬尾或神經(jīng)根受刺激或壓迫有關(guān)［2］。1803年P(guān)ortal最先注意到椎管前后徑縮小，可壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)。1858年Charcot認為下肢血管病變導(dǎo)致骨骼肌供血不足也能引起間歇性跛行，故間歇性跛行又分為神經(jīng)性間歇性跛行和血管性間歇性跛行兩大類。1949年Boyd指出血管性間歇性破行癥僅在行走后才發(fā)生大腿或小腿肌肉痙攣性疼痛，經(jīng)休息后臨床癥狀即可減輕。而因椎管狹窄癥使腰骶神經(jīng)根受壓所引起的間歇性跛行又稱神經(jīng)源性間歇性跛行癥?？捎捎隗w位的改變引起下肢放射性神經(jīng)痛，尤其是每當(dāng)腰椎過伸時，腰腿疼痛癥狀加重。因為當(dāng)腰椎過伸時，腰椎椎間隙前部增寬，后方變窄常使腰椎間盤及纖維環(huán)向椎管內(nèi)突出，使椎管進一步變窄，刺激或壓迫神經(jīng)根。也由于腰椎過伸神經(jīng)根變短變粗，容易受壓而產(chǎn)生神經(jīng)根或馬尾刺激癥狀。在背伸的同時，腰椎的黃韌帶也松弛形成皺襞增厚使椎間孔變小也壓迫或刺激馬尾及神經(jīng)根引起馬尾及神經(jīng)根的刺激癥狀。上述臨床癥狀當(dāng)腰椎前彎時，可因椎管后方的組織拉長椎管內(nèi)容減小，脫出的間盤回縮等而減輕，也可于略蹲，稍坐或臥床休息而減輕。因此患腰椎管狹窄癥者，往往自覺癥狀較多，較重，而陽性體征則較少。因為病人于臥床檢查時其臨床體征或已緩解，或已消失之故。臨床常見的體征除腰部前屈時癥狀減輕，與腰椎背伸時腰腿痛癥狀加重外，還常有直腿抬高陽性或陰性，往往兩側(cè)相同，下肢知覺異?；驕p退。兩腿無力，膝跟腱反射不正常及括約肌無力，二便障礙等。在本組病例中其臨床表現(xiàn)較為錯綜復(fù)雜。

3.2 腰椎管狹窄癥手術(shù)指征 目前大多數(shù)學(xué)者認同的手術(shù)指征可大致概括為:①經(jīng)正規(guī)保守治療無效;②自覺癥狀明顯并持續(xù)加重，影響工作和生活;③中重度的神經(jīng)壓迫癥狀，無或伴有輕度腰背痛;④影響功能的腿痛;⑤明顯的神經(jīng)根痛和大部分或進行性神經(jīng)功能缺失;⑥出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害癥狀;⑦進行性的滑脫、側(cè)凸伴相應(yīng)的臨床癥狀和體征［3，4］。鑒于各種類型的椎管狹窄癥的癥狀都是隱匿發(fā)展的，少數(shù)患者可因重體力勞動或外傷后而引起癥狀的加劇，還有不少患者雖在影像學(xué)上可見明顯狹窄，但在癥狀上卻往往缺乏或輕微且無明顯陽性體征，在這種情況下可先行保守治療，很多患者可因此痊愈或病情穩(wěn)定而無需手術(shù)，僅有少數(shù)患者保守治療無效或癥狀進行性加重，此時才選擇手術(shù)治療。筆者認為具有以下情況者應(yīng)及時行手術(shù)治療:①CT顯示小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎板增厚、黃韌帶肥厚或鈣化構(gòu)成嚴重的中央椎管狹窄，經(jīng)正規(guī)保守治療無效，且癥狀和體征進行性加重者;②臨床出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫癥狀和體征，CT顯示相應(yīng)節(jié)段側(cè)隱窩顯著狹窄(前后徑＜3mm);③椎管狹窄合并椎間盤突出，尤其是中央型急性椎間盤突出者出現(xiàn)低位骶神經(jīng)受損癥狀，如會陰部麻木或大小便障礙;④椎管狹窄合并進行性滑脫或側(cè)凸伴有相應(yīng)臨床癥狀及體征。

3.3 腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療 手術(shù)減壓是治療腰椎管狹窄癥的唯一有效的治療手段［3，4］，應(yīng)爭取在脊髓發(fā)生不可逆損害前進行手術(shù)。手術(shù)方式的選擇依據(jù)腰椎管狹窄的壓迫因素、狹窄的節(jié)段數(shù)、是否同時行頸椎或腰椎的減壓、患者的全身情況而確定。對于因黃韌帶骨化為主要病理變化的患者，采用“揭蓋式”的椎板切除術(shù)。本組采用此術(shù)式共34例。對于合并頸椎病、頸椎OPLL的上腰椎黃韌帶骨化患者，在行頸椎管擴大術(shù)的同時行腰椎管減壓。本組采用此術(shù)式12例，效果良好。對于同時多節(jié)段脊髓后方受壓者，或?qū)τ诙喙?jié)段跳躍性的腰椎黃韌帶骨化，對脊髓均有壓迫，且患者條件允許，盡可能一次切除。本組分段一次切除6例。對于影像學(xué)檢查提示壓迫主要來自腰椎OPLL或腰椎間盤退變、突出者，定位診斷是術(shù)前的最重要內(nèi)容。手術(shù)方式可根據(jù)病變的部位及壓迫程度做出選擇［5，6，7］。本組經(jīng)手術(shù)治療后優(yōu)良率為82%。表明手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的一種比較有效的方法。

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