趙志巖

遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院眼科（118200）

眼瞼惡性腫瘤中基底細(xì)胞癌（BCC）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）及皮脂腺癌最多見(jiàn)，并稱(chēng)眼瞼三大惡性腫瘤。這些腫瘤不僅影響美觀，嚴(yán)重者可發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致失明，甚至危及生命，因此早期診斷和治療是一項(xiàng)非常重要的臨床意義。如果腫瘤局限，手術(shù)切除是很有必要的，理論上要求切除腫瘤后再擴(kuò)大切除腫瘤周?chē)＝M織2mm，腫瘤切除后眼瞼缺損如何修補(bǔ)是面臨臨床醫(yī)師的一個(gè)問(wèn)題[1]，較小的眼瞼全層缺損可以通過(guò)直接縫合法修補(bǔ)，我們這里探討的是上眼瞼切除較長(zhǎng)，超過(guò)眼瞼50%～70%后如何修補(bǔ)，下眼瞼的缺損修補(bǔ)與本術(shù)式差不多，但本文不做介紹。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

12例患者中全部為女性，年齡在55～72歲，平均年齡65歲，所有的患者術(shù)前均已懷疑是惡性腫瘤，并已經(jīng)病理確診。其中有3例患者術(shù)前均已經(jīng)行過(guò)至少一次霰粒腫切除術(shù)，術(shù)后均在短時(shí)間內(nèi)（半年）以?xún)?nèi)復(fù)發(fā)，另9例是根據(jù)臨床特點(diǎn)，術(shù)前高度懷疑惡性腫瘤，術(shù)后根據(jù)病理回報(bào)4例是鱗狀細(xì)胞癌、6 例是基底細(xì)胞癌、皮脂腺癌1例、另有1例是Merkel細(xì)胞癌，是一種罕見(jiàn)的位于表皮下的皮膚原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)檢查

術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，所有患者均自述無(wú)外傷史，家族中無(wú)同類(lèi)疾病發(fā)病者。查體全身淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺檢查未見(jiàn)異常，胸腹彩超檢查無(wú)異常，術(shù)前所有的患者均行眼眶CT掃描，未見(jiàn)異常，12例患者瘤體均位于上眼瞼，眼部檢查，眼瞼彌漫輕微紅腫、增厚、變形、瞼裂閉合尚可，可觸及硬結(jié)，無(wú)壓痛。 腫物最大直徑均超過(guò)5mm。最大的直徑約8mm，高2～4mm。視力正常，眼球位置及眼球運(yùn)動(dòng)正常，眼前后節(jié)均正常。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)分兩階段進(jìn)行。

1.2.2.1 第一階段

采用局麻，在未注射麻藥前，先將腫物范圍做好標(biāo)記，術(shù)中在標(biāo)好的范圍外2mm處將腫物完整切除，包括眼瞼皮膚及瞼板，外形應(yīng)該是長(zhǎng)方形，送病理切片，讓病理醫(yī)師把病變組織做病理，病變組織的3個(gè)邊緣也要分別做病理，另一個(gè)邊緣是瞼緣，不需要做。這時(shí)要等待病理回報(bào)，如果病理回報(bào)3個(gè)邊緣中任何一個(gè)殘有癌變細(xì)胞，則在這個(gè)邊緣再擴(kuò)大2mm切除，繼續(xù)送病理，直到病理回報(bào)為正常組織。手術(shù)下一步面臨的是如何將上眼瞼缺損部位進(jìn)行修補(bǔ)，根據(jù)上眼瞼缺損大小，在相對(duì)應(yīng)的下眼瞼距離瞼緣4mm向著眶緣處標(biāo)記好同樣大小的瓣，向下約15mm，可以用兩步法切開(kāi)瞼線(xiàn)。第一，按標(biāo)志在瞼緣下4mm處水平切開(kāi)皮-輪匝肌。第二，翻轉(zhuǎn)上瞼，在瞼緣下4mm水平切開(kāi)結(jié)膜面，使之與前一切開(kāi)相接。用小剪刀松解剩余的深層后水平切開(kāi)即告完成。用剪刀繼續(xù)完成此垂直松解的切口，此時(shí)此組合瓣已可自由活動(dòng)。將此下瞼瓣前徙向上，自下瞼緣寬4mm的組織橋的下方繼續(xù)前徙至上瞼缺損區(qū)。將此全厚瓣逐層縫合與附著在瓣的囊瞼筋膜間斷縫合。縫合一定要對(duì)位，這一點(diǎn)非常重要，將各個(gè)邊緣及角對(duì)位整齊，分結(jié)膜瞼板層和眼輪匝肌層分別對(duì)位縫合，結(jié)膜層可用6個(gè)0可吸收線(xiàn)，皮膚層可用5個(gè)0愛(ài)惜康線(xiàn)。留置下方瞼緣橋待其自發(fā)形成肉芽，置抗生素眼膏于手術(shù)區(qū)，術(shù)眼加壓包扎3～5d，10d后拆除瞼緣絲線(xiàn)。

1.2.2.2 第二階段

術(shù)后來(lái)自下瞼的全厚組織橋瓣，經(jīng)過(guò)6～8周即與上瞼愈合，第二階段即松解此瓣，在欲重建上瞼的水平下1～2mm處在瓣上繪一水平線(xiàn)，全層剪開(kāi)，剪時(shí)要帶一角度，使結(jié)膜長(zhǎng)于皮膚的邊緣，6-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合新瞼緣部分的結(jié)膜及皮膚。下一步做下瞼再造。用剪刀剪除裸露于此橋下緣的肉芽組織，使創(chuàng)緣成為新的創(chuàng)面，逐層對(duì)位縫合。

2 結(jié) 果

所有的患者術(shù)中均順利，其中有2例患者術(shù)中做2次病理，術(shù)后沒(méi)有角膜炎，上瞼下垂等嚴(yán)重并發(fā)癥.隨訪(fǎng)半年到3年，沒(méi)有復(fù)發(fā)。

3 討 論

對(duì)于年齡較大的眼瞼腫物患者，且手術(shù)有過(guò)復(fù)發(fā)的，一定要注意眼瞼惡性腫瘤的可能性，手術(shù)最好在病理回報(bào)結(jié)束后采用全麻，因?yàn)榫致槭中g(shù)術(shù)中須注射較多麻藥，致使眼瞼腫脹較嚴(yán)重，給手術(shù)帶來(lái)很多不便，而且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，局麻效果不好，患者有疼痛感。術(shù)中送病理組織，一定要跟病理技師說(shuō)明，病理組織3個(gè)方位均要做病理切片（睫毛側(cè)不需要作病理），而且送檢前最好在病理組織的其中一側(cè)縫一黑絲線(xiàn)，作好標(biāo)志，以方便病理回報(bào)。否則容易混淆。術(shù)后并發(fā)癥主要有[2,3]：①患者眼睛磨痛，主要原因就是眼瞼結(jié)膜處對(duì)合不齊，瘢痕形成，或是殘留線(xiàn)結(jié)，要防止該并發(fā)癥，Ⅰ期手術(shù)很關(guān)鍵，術(shù)中一定要把上下眼瞼結(jié)膜縫合整齊，而且要把線(xiàn)頭埋入結(jié)膜上。我們有1例手術(shù)因?yàn)榛颊吣ネ摧^重，不得不在術(shù)后1個(gè)月就行第二次手術(shù)。②術(shù)后會(huì)留有瘢痕，因?yàn)樵撌中g(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕會(huì)影響美觀，所以不管是Ⅰ期還是Ⅱ期，手術(shù)一定要做到精心，細(xì)心，對(duì)位縫合很關(guān)鍵，結(jié)膜，皮膚一定要對(duì)合好。

[1]李素芬,劉建宗,王振東.眼瞼腫瘤326例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1994,12(3):176-178.

[2]李彬,李寧東,安裕志,等.瞼板腺癌臨床組織病理學(xué)特點(diǎn)及影響預(yù)后因素[J].眼科新進(jìn)展,2003,23(2):117-119.