開放性顱腦損傷的急診救治體會(huì)

肖 陽 成惠林 吳 偉 張大平 裴榮權(quán) 孟令文 張永明

開放性顱腦損傷在顱腦損傷中較為常見，病情危急，病死率高，預(yù)后差。常州市解放軍102醫(yī)院自2005年1月至2008年12月共收治開放性顱腦損傷患者87例，約占同期顱腦損傷患者9.1%。所有病例經(jīng)急診手術(shù)，術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥，有效提高治愈率，降低致殘率及病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者87例，男52例，女35例，平均年齡34.5歲。入院時(shí)根據(jù)GCS評(píng)分，13～15分16例，9～12分43例，3～8分28例。受傷原因均為非火器傷，所有患者均有開放性顱骨骨折，均行頭顱CT檢查，合并有顱內(nèi)血腫63例，其中硬膜外血腫有35例，硬膜下血腫13例，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷15例，有顱內(nèi)異物8例。合并有其他胸、腹部及四肢損傷的23例?；颊呤軅嗳朐簳r(shí)間30min～48h。

1.2 治療方法

患者一般均為急診入院，入院后立即測(cè)血壓、呼吸、心率和體溫等基本生命體征，檢查患者的意識(shí)狀況，尤其雙側(cè)瞳孔的變化，檢查患者頭部傷口，明確為開放性顱腦損傷。保持患者呼吸道通暢，及時(shí)加壓包扎頭部傷口，積極抗休克治療。在生命體征能維持的條件下，立即行頭顱CT檢查，因頭顱MRI檢查時(shí)間較長(zhǎng)，一般不采用，為排除其他部位損傷，可同時(shí)行腹部及胸部CT檢查。根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果，明確顱骨骨折嚴(yán)重程度，是否合并顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)異物等情況，明確手術(shù)方案，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后急診進(jìn)行手術(shù)治療。清除傷口污物、碎骨、顱內(nèi)血腫，嚴(yán)密縫合硬腦膜，將開放性顱腦損傷變?yōu)殚]合性顱腦損傷。

2 結(jié) 果

本組病例87例，均行手術(shù)治療，恢復(fù)良好58例，約占66.7%，中殘13例，約占14.9%，重殘8例，約占9.2%，植物生存5例，約占5.7%，死亡3例，約占3.4%。

3 討 論

開放性顱腦損傷是指火器性或非火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜、腦組織均向外界開放的創(chuàng)傷。對(duì)于這類病例的救治是一個(gè)綜合性過程，主要包括術(shù)前急救、急診手術(shù)、術(shù)后治療等三方面。

3.1 患者術(shù)前急救首先保持呼吸道通暢，顱腦損傷后昏迷極易導(dǎo)致誤吸，迅速清除口咽及氣管分泌物及嘔吐物，必要時(shí)并氣管切開，如有可能盡早吸氧，改善患者腦缺氧[1]；及時(shí)加壓包扎頭部傷口，保護(hù)膨出的腦組織，能減少出血，防止失血性休克，避免創(chuàng)面進(jìn)一步污染，為術(shù)前檢查及急診手術(shù)創(chuàng)造條件；開放性顱腦損傷患者一般合并有失血性休克，需盡快快速補(bǔ)液，必要時(shí)需輸血，休克會(huì)導(dǎo)致腦缺氧、大腦供血不足，加重顱腦損傷。患者在急診入院后，測(cè)量生命體征，判斷意識(shí)，明確是否為開放性顱腦損傷，立即行頭顱CT檢查，了解顱骨骨折嚴(yán)重程度，是否合并顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)異物等情況，行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)前常規(guī)檢查，并簽好手術(shù)同意書，立即手術(shù)。

3.2 對(duì)于開放性顱腦損傷的患者，手術(shù)是決定術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。所有開放性顱腦患者在條件允許的情況下均急診清創(chuàng)[2-4]。①頭皮清創(chuàng)：清創(chuàng)時(shí)首先將傷口異物、污染物清洗干凈，并使用雙氧水、洗必泰、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，必要時(shí)延長(zhǎng)頭皮切口，充分暴露顱骨骨折范圍，早期閉合創(chuàng)口，是避免顱內(nèi)感染的關(guān)鍵性步驟；②顱骨損傷的處理：對(duì)于嚴(yán)重污染的及一些非常碎小的顱骨，一般不放回骨窗，予以丟棄，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后必然發(fā)生嚴(yán)重腦水腫及顱高壓的患者，堅(jiān)決不放回顱骨，必要時(shí)擴(kuò)大骨窗范圍，去骨瓣減壓，一般6個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于顱骨污染不嚴(yán)重，估計(jì)術(shù)后一般不發(fā)生嚴(yán)重腦水腫的患者，顱骨可以經(jīng)反復(fù)洗必泰、生理鹽水浸泡、清洗后，用1∶1000慶大霉素浸泡約30min后，使用連接片將顱骨固定，本組43例將顱骨放回，無1例發(fā)生感染；③硬腦膜的處理：清創(chuàng)結(jié)束需嚴(yán)密縫合硬腦膜，可以防止出現(xiàn)顱內(nèi)感染及腦脊液漏，有硬腦膜缺損及需擴(kuò)大減壓的患者取筋膜或人工腦膜行減張縫合；④顱內(nèi)血腫及挫傷失活腦組織的處理：對(duì)于有占位效應(yīng)的硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫，原則上盡可能予以清除，并徹底電凝止血，對(duì)于挫傷嚴(yán)重并失活的腦組織需清除，功能區(qū)需謹(jǐn)慎處理，并擴(kuò)大骨窗以達(dá)到內(nèi)外減壓的目的，否則會(huì)增加腦水腫，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起腦疝。3.3 術(shù)后治療，需使用廣譜、足量等抗生素，并延長(zhǎng)使用時(shí)間，同時(shí)予以脫水、止血、預(yù)防消化道出血、抗癲癇等藥物治療，對(duì)于顱內(nèi)壓高的患者可以考慮使用亞低溫冬眠治療，昏迷程度較深，氣道分泌物多、有誤吸的患者，盡早行氣管切開，預(yù)防并控制顱內(nèi)感染。術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，了解腦水腫及有無遲發(fā)顱內(nèi)血腫，復(fù)查血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，并根據(jù)情況用藥調(diào)整，對(duì)無嚴(yán)重消化道出血患者，術(shù)后2～3d可以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有消化道出血患者給予足量腸外營(yíng)養(yǎng)，早期、足量的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)開放性顱腦損傷術(shù)后患者恢復(fù)至關(guān)重要[5]。

[1]江基堯.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999:304-305.

[2]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:317-322.

[3]易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個(gè)關(guān)鍵問題的處理[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):3.

[4]李洪波.重型開放性顱腦損傷52例救治體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(6):540-541.

[5]陳爭(zhēng)光.開放性顱腦損傷早期清創(chuàng)處理的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(28):153-154.