于智敏,王永炎

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700;(2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700)

“上病下治”源于 《素問(wèn)·五常政大論》“氣反者,病在上,取之下”及《靈樞·終始》“病在上者下取之”,具有兩方面含義:一是病位居上,治在其下;二是病勢(shì)沖逆、攻沖向上,用沉降、通下方法抑其沖逆之勢(shì),屬中醫(yī)“治病求本”之法,意在 “各安其氣,必清必靜,則病衰氣去,歸其所宗”(《素問(wèn)·至真要大論》)。作者認(rèn)為,中風(fēng)病的“上病下治”是一種執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的治病求本、標(biāo)本同治之法,有深邃的理論與臨床價(jià)值,現(xiàn)論述如下。

1 病生于下,伏其所主先其因

中風(fēng)病病位在腦髓血脈,涉及心肝脾腎等多個(gè)臟腑,臨床雖有中臟腑、中經(jīng)絡(luò)之分,表現(xiàn)為突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木等諸多癥狀之異,但治療仍當(dāng)尊《內(nèi)經(jīng)》“必伏其所主而先其所因”之訓(xùn),從下治之。此即《內(nèi)經(jīng)評(píng)文》“病源是敘其所由生;病機(jī)是敘其所由成”之意。

中風(fēng)病病因多端,總以因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒為誘因?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》:“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥,氣滿發(fā)逆,肥貴人則膏粱之疾也?！贝送?文中還有“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也”之論。其所言之“仆擊、偏枯、厥”以及“九竅不利”的竅閉神昏,部分相當(dāng)于西醫(yī)所謂之腦卒中,其臨床表現(xiàn)也與中風(fēng)病的臨床表現(xiàn)高度一致。因此,“病在上,取之下”,上病下治,從恣食肥甘、偏嗜醇煙、脾胃受損、調(diào)理脾胃入手進(jìn)行治療,有其理論依據(jù)。此即《素問(wèn)·至真要大論》“必伏其所主而先其所因”之意,體現(xiàn)了治病求本。

2 病勢(shì)向上,降其沖逆求其屬

《素問(wèn)·至真要大論》所言的 “求其屬”,是為了探求證候與治法的聯(lián)系,以剖析病機(jī),辨別證候?qū)傩砸源_定治法。中風(fēng)病是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上,因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒誘因,引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂,直沖犯腦,導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之病,求其病機(jī)所屬為“氣滿發(fā)逆”無(wú)疑,急當(dāng)折沖降逆。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》:“血之與氣,并走于上,則為大厥,厥則暴死”之大厥與《素問(wèn)·生氣通天論》:“陽(yáng)氣者,煩勞則張,精絕,辟積于夏,使人煎厥。目盲不可以視,耳閉不可以聽(tīng),潰潰乎若壞都,汩汩乎不可止”之煎厥,皆因于氣血鴟張亢奮,沖逆向上而不得沉降所致,其導(dǎo)致的“暴死”、“目盲不可以視,耳閉不可以聽(tīng)”等昏厥之癥與中風(fēng)病同。因此,上病下治,折其沖逆之勢(shì),“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平”乃針對(duì)病機(jī)之治。清·姚止庵《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》:“疏其壅塞,令上下無(wú)礙,血?dú)馔ㄕ{(diào),則寒熱自和,陰陽(yáng)調(diào)達(dá)”詳之矣。

3 本虛標(biāo)實(shí),釜底抽薪治其急

中風(fēng)病乃本虛標(biāo)實(shí)[1],以氣血內(nèi)虛為本,臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂為標(biāo),即《本草經(jīng)疏·治法提綱》:“五虛為本,五邪為標(biāo)”,其證候病機(jī)為“循蒙招尤,目冥耳聾,下實(shí)上虛”(《素問(wèn)·五臟生成》)。更因其猝然發(fā)病,六腑不通,濁毒聚積,胃腸壅實(shí),普遍存在腑氣不通問(wèn)題。為降低致死率,減少致殘率,依《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》“知標(biāo)本者,萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng);不知標(biāo)本,是謂妄行”之論,當(dāng)“急則治標(biāo)”,釜底抽薪,上病下治,通里攻下,通其腑氣,降氣瀉火,導(dǎo)熱下行。如此則腑氣得通,濁毒得瀉,氣血得以敷布,氣血逆亂得以糾正,其燎原之勢(shì)斷絕,不能上沖犯腦擾神,血不外溢而腦絡(luò)通暢,痹阻解除,腑氣通而神志清。

4 年長(zhǎng)求腑,因人制宜歸其類

不同年齡人的氣血狀態(tài)、發(fā)病特點(diǎn)有所差異,治療亦應(yīng)因人制宜。以故《素問(wèn)·示從容論》倡言:“年長(zhǎng)則求之于腑?！薄额惤?jīng)》也有:“夫年長(zhǎng)者每多口味,六腑所以受物,故當(dāng)求之于腑以察其過(guò)”之論。

中風(fēng)病多發(fā)于中老年患者,為“膏粱之疾”,“腸胃之所生”?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰:“五臟不平,六腑閉塞之所生也?！敝酗L(fēng)病雖病在腦髓血脈,但病變涉及心肝脾腎等多個(gè)臟腑,“五臟不平”,“六腑閉塞”是其病變特征之一。且“腦為奇恒之腑”,“六腑以通為用,腑病以通為補(bǔ)”。故“上病下治”察其過(guò),調(diào)理腸胃“之于腑”,對(duì)中老年患者尤其適宜。此處之“求腑”可理解為調(diào)理腸胃?jìng)鲗?dǎo)運(yùn)化,當(dāng)是防治中風(fēng)病的重要手段。

5 星蔞承氣,承順胃氣通病絡(luò)

“急性中風(fēng)后常有內(nèi)生瘀毒、熱毒、瘀熱互結(jié),毒邪損傷腦絡(luò), 浸淫腦髓, 這些毒性病理產(chǎn)物, 繼發(fā)成為重要的致病因素”[ 2]?！岸緭p腦絡(luò)”理論的提出, 是對(duì)中風(fēng)病發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí), 臟腑虛損為本,氣血逆亂、痰、瘀、火毒蘊(yùn)結(jié),營(yíng)衛(wèi)失和,化毒損絡(luò)為核心病理機(jī)轉(zhuǎn)?！岸拘笆秋L(fēng)火痰瘀由量變到質(zhì)變的結(jié)果”。所以,濁毒損傷腦絡(luò),治療重在“通”、“調(diào)”,通絡(luò)解毒,辨證以施治[3]。

《靈樞·百病始生》:“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢,陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”的論述于中風(fēng)病的病理機(jī)制相同;《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》:“病在脈,調(diào)之血;病在血,調(diào)之絡(luò)”以及“上實(shí)下虛,切而從之;索其結(jié)絡(luò)脈,刺其出血,以通見(jiàn)之”,為中風(fēng)病“以通為治”提供了重要啟迪。

王永炎教授所創(chuàng)星蔞承氣湯,依《內(nèi)經(jīng)》理論制方,由全栝樓、膽南星、生大黃、芒硝組成,功能化痰通腑,適用于中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證,對(duì)于改善病人意識(shí)狀態(tài)、緩解病情加重的趨勢(shì)和減輕偏癱的病損程度具有顯著效果。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),化痰通腑能改善新陳代謝,穩(wěn)定血壓,排除毒素,增加胃腸蠕動(dòng),調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂,緩解機(jī)體應(yīng)激狀態(tài),降低顱內(nèi)壓,緩解中風(fēng)急性期腦水腫,改善腦循環(huán)等。臨床上常因腑氣得通而神志轉(zhuǎn)清,偏癱癥狀相應(yīng)得到好轉(zhuǎn)。此法在中風(fēng)急性期腦水腫中如能運(yùn)用得當(dāng),往往成為病情轉(zhuǎn)歸的決定性因素[4]。

6 瀉下濁毒,截?cái)嗯まD(zhuǎn)拔病根

《溫疫論》:“知邪之所在,早拔去病根為要”;《松峰說(shuō)疫》:“真知其邪在某處,單刀直入批隙導(dǎo)昒”,都強(qiáng)調(diào)治療疫病要早期治療,單刀直入,直搗病所。晉·呂忱《字林》:“疫,病流行也。”中風(fēng)病發(fā)如疾風(fēng),起病急、變化多、發(fā)展快,治療當(dāng)兵貴神速,直搗病巢,拔除病根,阻止惡化,爭(zhēng)取治療時(shí)間,與防治疫病同理。

中風(fēng)病發(fā)在顱內(nèi)(上),治在胃腸(下),也屬早期治療,拔除病根的截?cái)嗯まD(zhuǎn)治法。截?cái)?切斷,打斷,阻其燎原之勢(shì);扭轉(zhuǎn),糾正或改變其發(fā)展方向,逆流挽舟,化險(xiǎn)為夷。姜春華先生的“重用清熱解毒,早用苦寒泄下,及時(shí)涼血破瘀”,對(duì)中風(fēng)病治療有借鑒意義。

中風(fēng)病氣血乖逆,升降失調(diào),風(fēng)火相煽,毒邪彌漫擾竅,毒邪上逆,毒損腦絡(luò),治療當(dāng)瀉下通腑,驅(qū)逐毒邪,調(diào)暢氣機(jī),此為切中病機(jī)之舉。臨床研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)瀉腑熱降濁毒能夠提高中風(fēng)病的治療效果,改善中風(fēng)患者的意識(shí)障礙,防止病情加重和降低病殘損程度。其作用機(jī)制一是使腑氣通暢,氣血得以敷布,以通痹達(dá)絡(luò)、促進(jìn)半身不遂等癥的好轉(zhuǎn);二是可使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除,使邪有出路,濁邪不得上逆心神,阻斷氣血逆亂,以防內(nèi)閉;三可急下存陰,以防陰劫于內(nèi),陽(yáng)脫于外,發(fā)生抽搐、戴陽(yáng)等變證[5]。上病下治,通里攻下,瀉下濁毒,截?cái)嗯まD(zhuǎn),拔除病根確是中風(fēng)病治療的重要方法。

7 善其應(yīng)用,通瀉之藥亦無(wú)隕

星蔞承氣湯由全栝樓、膽南星、生大黃、芒硝組成,瀉下作用猛烈。栝樓甘微苦寒,功能清熱滌痰,寬胸散結(jié),潤(rùn)燥滑腸,用于肺熱咳嗽,痰濁黃稠,胸痹心痛,結(jié)胸痞滿,乳癰,肺癰,腸癰腫痛,大便秘結(jié)。膽南星苦微辛涼,功能清熱化痰,息風(fēng)定驚,用于痰熱咳嗽,咯痰黃稠,中風(fēng)痰迷,癲狂驚癇。大黃苦寒,功能瀉熱通腸,涼血解毒,逐瘀通經(jīng),用于大便燥結(jié)、熱結(jié)便秘、壯熱苔黃以及火熱亢盛、迫血上溢等癥。芒硝咸苦寒,功能瀉熱通便,潤(rùn)燥軟堅(jiān),清火消腫,用于實(shí)熱便秘,大便燥結(jié)。

諸藥共用,承順失降胃氣,以恢復(fù)其主降的功能;清化熱痰濁毒,防止痰熱化風(fēng),風(fēng)痰上擾,竅閉神昏諸證。其瀉下作用雖然猛烈,但由于方證相應(yīng),善其應(yīng)用,標(biāo)本相得,邪氣乃伏。

承氣類方藥臨床應(yīng)用有嚴(yán)格的應(yīng)用指征、適應(yīng)癥和禁忌癥,星蔞承氣湯亦不例外。但對(duì)于中風(fēng)病患者而言,凡見(jiàn)痰熱腑實(shí)之證,不問(wèn)癥狀出現(xiàn)的早晚,也不論臨床表現(xiàn)的輕重,急投之或可保無(wú)虞。

8 小結(jié)

8.1 以通里攻下、化痰通腑為代表的“上病下治”法具有治療中風(fēng)病的普適性,它為臨床提供了一種執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的治療方法,早期應(yīng)用可以降低致殘率和病死率。

8.2 星蔞承氣湯是中風(fēng)病“上病下治”的代表方劑,藥效學(xué)研究和臨床研究都證實(shí)其有較好的臨床療效,臨床上可加減化裁使用。

8.3 嚴(yán)格明確其應(yīng)用指征,中病即止,不可盡劑,更不可長(zhǎng)期服用,必要時(shí)可參考現(xiàn)代理化檢查等指標(biāo),防止矯枉過(guò)正。

8.4 對(duì)“上病下治”中“上”、“下”的理解不可拘泥于病變部位的上下,病居高位為上,直折起上逆之勢(shì)亦為上;病居低位為下,通腑沉降亦為下,這是需要明確的。

8.5 “上病下治”總屬中醫(yī)“治病求本”之法,臨床應(yīng)以謹(jǐn)守病機(jī)為前提,辨證論治,整體調(diào)節(jié)。

8.6 之所以強(qiáng)化中風(fēng)病的“上病下治”,是為了提醒醫(yī)者杜絕“頭痛醫(yī)頭”、忽視整體之弊端。這也是本文寫(xiě)作目的之一。

[1]王永炎,張伯禮.中醫(yī)腦病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.139.

[2]王永炎.名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想源流[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2008.228.

[3]王永炎.中風(fēng)病防治要覽[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.68.

[4]許順權(quán).淺談中風(fēng)急性期腦水腫的中醫(yī)治療方法[J].中醫(yī)雜志,2003,44(8):627-628.

[5]王永炎.名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想源流[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2008.227.