李 娟,謝青云,徐世杰

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所,北京 100700)

《素問·痹論》“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也?！辟M伯雄遵《內經》三痹之論,且據(jù)風寒濕之性,有侵襲經絡、筋骨、肌肉之別,此其特色之一也;其立法處方總以扶正為要,此其特色二也。茲分述如下。

風善行而數(shù)變,竄入節(jié)絡,衛(wèi)氣不利,血不榮筋,故歷節(jié)疼痛,游走不定或時痛時止。費伯雄明確提出當以養(yǎng)血為第一,通絡次之,去風又次之。風痹者,溫經養(yǎng)榮湯主之(生地三錢切片紅花炒,熟地三錢切片砂仁炒,枸杞三錢,當歸二錢,白芍一錢酒炒,鹿筋五錢切片,木瓜一錢,川斷二錢,獨活一錢酒炒,桂枝五分,秦艽一錢,甜瓜子三錢炒研,木香五分,紅棗十枚,姜三片,桑枝一尺)。

寒性凝滯,乘于肌肉筋骨之間,營衛(wèi)閉塞,不通則痛。費氏指出宜調養(yǎng)氣血、溫通經絡,龍火湯主之(蓯蓉三錢,肉桂五分,黨參四錢,茯苓二錢,白術一錢,歸身二錢酒炒,白芍一錢酒炒,木香五分,川斷二錢,獨活一錢酒炒,角霜四錢,蠶沙三錢,紅棗十枚,姜三片)。

著痹者,病在肌肉。當補土燥濕,立極湯主之(黨參四錢,附子六分,當歸二錢,茯苓三錢,白術一錢,茅術一錢,破故紙一錢五分,杜仲二錢,川斷二錢,獨活一錢,牛膝二錢,紅棗五枚,姜三片,苡仁一兩煎湯代水)。

風痹用二地、枸杞、歸、芍大補肝腎陰血,深得中梓“治風先治血,血行風自滅”之旨。痛痹用角霜、蓯蓉,甘溫補腎填精,參、苓、術、歸、芍益氣健脾活血,精足則氣充,氣充則瘀行。著痹用參、苓、二術,健脾除濕,附子、故紙、杜仲、川斷、牛膝溫腎通經強腰膝,取“益火補土”之義。

治療三痹并非見痛止痛,而是求其病本,陰血不足、腎精不足或脾不運化,是其本也,亦非不止疼痛,歸芍酒炒增其溫經活血止痛之功,獨活、秦艽、桑枝、可祛風除濕,通絡止痛,去其標也。

三痹皆用獨活、川斷、姜、棗。獨活辛苦溫,辛溫行氣祛風,苦溫入血溫經燥濕止痛,風寒濕三氣雜至合而為痹,獨活恰與病因相符。川斷苦溫,有筋有肉,補肝腎、強筋骨、溫血脈?？肌秳e錄》獨活“治諸風,百節(jié)痛風無(問)新久 ”。 《本草匯言 》云:續(xù)斷“補續(xù)血脈之藥也。大抵所斷之血脈非此不續(xù),所傷之筋骨非此不養(yǎng),所滯之關節(jié)非此不利,補而不滯,行而不泄”。姜棗作為日常食品,似無多大功用,然《素問·痹論》云:“營衛(wèi)之氣亦令人痹”,用其調和營衛(wèi),營衛(wèi)和利,“不與風寒濕氣合,故不為痹”。

值得一提的是三方藥物的用量,行痹用量最大的為鹿筋,痛痹為角霜,著痹為黨參。由此可見,行痹病在筋,因風入肝,肝主筋;痛痹為精血陽氣不足;著痹乃脾虛無以化濕。三方用量最輕的分別為桂枝、木香;肉桂、木香、附子。 “血得溫則行”,取其量小味辛性溫或熱,流通血脈,痹者閉也,“通則不痛”。風入節(jié)絡,以類相求,桂枝走四肢,可祛風,與芍相合可調營衛(wèi);寒氣盛者,凝滯血脈,損傷陽氣,故用肉桂質重入里,溫通臟腑。陳修園曰:“內能通達臟腑也,外能通利血脈,辛香能分達于經絡”;附子辛甘溫,性走而不守,取其健悍走下之性,溫經通脈,與祛濕藥相合可增其功效。朱震亨云:“肥人多濕,亦宜少加烏、附行經?！?/p>

《內經》分論三痹曰一“勝”字,表明有所偏重而已,觀費伯雄醫(yī)案多祛風、散寒、除濕、養(yǎng)血、益腎、強筋之品共用,不同患者據(jù)其病證而有所側重。茲舉費氏治痹醫(yī)案二則,以窺其用藥之一斑。

病案1:某,寒濕浸淫骨節(jié),肢節(jié)作痛。

姜制附片一錢半,桂枝尖一錢,西潞黨三錢,當歸(酒炒)二錢,川斷(酒炒)三錢,秦艽一錢,羌獨活(酒炒)各一錢半,絲瓜絡(酒炒)一錢半,防己二錢,杜仲三錢,茯苓三錢,制乳沒各一錢半,威靈仙二錢。

方中附片、川斷、杜仲溫腎強筋健骨,桂尖、潞黨、當歸健脾養(yǎng)血通脈,羌獨、艽、己、苓、瓜絡、威靈仙祛風散寒除濕通絡,用乳沒可知其痛甚。因是寒濕為病,故方以溫通為主。

痹證以寒立論者多,以熱立論者亦不少,費氏雖沒有在《醫(yī)醇賸義》提出具體治法方藥,參其醫(yī)案,或可補其未備。

病案2:某,六旬之年,榮液交枯,兼之風濕熱入客于絡,右肩痛引指臂,不能抬舉,延今2月余,臨晚寒熱。

全當歸二錢,炙鱉甲(打)五錢,天麻一錢,紅花八分,秦艽三錢,鉤鉤(后入)四錢,海桐皮三錢,大川芎一錢,晚蠶沙三錢,姜黃一錢,廣三七一錢,木防己二錢,防風八分,羚羊角(先煎)一錢半,炙乳沒各五分,鱉血炒柴胡一錢,知母一錢。

病者感受風濕,但年老陰液已虧,血分有熱,不可過用辛溫,因辛溫為陽、傷津耗液,且“陽動風亦動”,必致肢節(jié)痛甚。清熱不可過用苦寒,苦寒傷陽,風濕不去痛亦不止。費氏此方以當歸、鱉甲養(yǎng)血生津,鱉甲其功可滋陰潛陽,人所共知,亦可生津益髓,則知者不多。費氏在《醫(yī)方論》知柏地黃丸條下曾明確指出此功用,用天麻、鉤鉤、羚羊角、鱉血炒柴胡、知母,清血分之熱平息內風,有未病先防之意,以免內外風相互糾結,秦艽、川芎、海桐皮、蠶沙、防風、木防己祛風除濕,祛濕藥味和藥量均大于風藥,濕去熱自退。姜黃、三七、紅花、乳沒活血祛瘀止痛,“久病入絡”,須佐以活血化瘀之品。后思張仲景在《金匱要略》中用鱉甲煎丸治療虐母,病在關節(jié)之痹證與病在脅下之癥瘕同治,因肝主筋,“膝為筋之腑”,肝脈“布脅肋”,二者皆是久病痰瘀互結于肝之所主、肝經所過。許叔微在《普濟本事方》中用羚羊角散(羚羊角、肉桂、附子、獨活、白芍、防風、芎)治療筋痹肢節(jié)束痛,黃宮繡亦云“歷節(jié)掣痛,羚羊角能舒之”。

此外,《食鑒本草》中的食療方法也可輔助治療,如“歸元仙酒(當歸、大圓眼,好酒浸飲)最養(yǎng)血”,血虛之體感受寒濕之邪可用之,借助酒力可溫經通脈止痛;藕粉“最能散血補陰”,陰虛血滯者可用;脾虛濕盛之體可用薏苡粥、茯苓膏、蒼術酒;腎虛腰痛者可用補腎腰子、豬腎酒等,各種食療方法可斟酌使用,以期提高療效。

總之,費伯雄論三痹據(jù)《內經》之說進一步有經絡、筋骨、肌肉之分,治三痹取張景岳補腎養(yǎng)血、葉天士益精通絡、李東垣健脾祛濕等法,以扶正為主?！捌鋵嵄哉?閉而不通之謂也”(《臨證指南醫(yī)案·痹》),費氏治療著眼于通,養(yǎng)血祛風溫經通脈,不主張強用祛風濕止痛藥,因風藥耗氣傷血,久用必“木愈燥而筋愈拘攣”,主張平調營衛(wèi)、輔助正氣,“營衛(wèi)不虧,風何由入”,其選藥謹慎、平淡、精良,用量輕重有別,務求和法、緩治,符合其平淡之中求真奇的學術特色。費氏醫(yī)案中未見蟲類“搜剔絡中混處之邪”,葉天士喜用蜣螂、蜈蚣等蟲蟻類藥,現(xiàn)代著名中醫(yī)朱良春善用蘄蛇、全蝎、蜈蚣、蜂房等蟲類藥治療頑痹,皆可供臨證參考。