王聯(lián)慶,賈守凱

(1.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東青島 266003;2.中醫(yī)雜志,北京 100700)

腎為先天之本,主人體生長發(fā)育與生殖機能。腎的生理功能以及病理變化與婦女的生長發(fā)育、經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸證密切相關(guān)。女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病中,月經(jīng)病占第一位?！敖?jīng)水出諸腎”,腎為月經(jīng)之本,所以調(diào)補腎臟對治療月經(jīng)病是非常重要的。

1 腎與月經(jīng)的生理

月經(jīng)是婦女的生理現(xiàn)象,是有規(guī)律、周期性的子宮出血,健康女子一般到 14歲左右開始來潮,到 49歲左右絕經(jīng),行經(jīng)時間約 35年,都與腎氣的盛衰、沖任二脈的通盛與否直接相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓f:“女子七歲腎氣盛,齒更發(fā)長;二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”敘述了婦女生理的全過程,說明女子月經(jīng)的潮止決定于腎氣的盛衰。后世醫(yī)家對此理論有很多闡述,大多認為以腎氣為主導,由天癸來調(diào)節(jié),通過沖任的通盛、相資,由胞宮體現(xiàn)女子月經(jīng)的生理特點。其中任何一個環(huán)節(jié)失調(diào)都會引起腎功能失調(diào),發(fā)生各種月經(jīng)病。從西醫(yī)的觀點來看,月經(jīng)正常與否有賴于大腦皮層-下丘腦-垂體-卵巢、子宮之間功能協(xié)調(diào),其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生病變,都可導致月經(jīng)病。這與中醫(yī)學以腎為主的腎氣-天癸-沖任-胞宮的功能極為相似。如果進一步推敲就可以看出,月經(jīng)能以時下或地道不通,實際上與“天癸至”或“天癸竭”的關(guān)系更為直接。根據(jù)內(nèi)經(jīng)的說法,男女皆有天癸。所謂天癸就是癸水,為一種陰液物質(zhì),是腎精腎氣沖盛到一定程度時體內(nèi)出現(xiàn)的具有促進人體生長、發(fā)育和生殖的一種陰精。馬元臺注釋《素問》曰:“天癸者,陰精也。蓋腎屬水,癸也屬水,由先天之氣蓄極而生,故謂陰精為天癸也?！睂τ谂觼碚f是主管生殖機能的,也是構(gòu)成經(jīng)血的前期物質(zhì)基礎,它是由全身氣血津液所化生。天癸如何轉(zhuǎn)化為經(jīng)血,這與腎的關(guān)系最為密切,在機體臟腑功能和調(diào)、氣血津液充沛的情況下,通過腎陰的進一步充實,天癸才能最終形成,這時天癸僅為陰液物質(zhì),尚無特殊功能,通過腎陽的功能作用,天癸才能化赤為經(jīng)血,然后經(jīng)過沖任二脈輸送至胞宮,血海滿盈后定時排除,即為周期性月經(jīng)。所以經(jīng)血與原來的血,即相同又不完全相同。如果腎陽氣化功能不足,則天癸就不能完全化赤為經(jīng)血,保持原有的形態(tài)排出。例如經(jīng)前期或經(jīng)期陰道排出的白、黃、粉色的分泌物,就是未完全化為經(jīng)血的天癸物質(zhì)。如果腎陰虧虛無水以充之,則天癸也不能最終形成,陰道分泌物就會減少貧乏。如果陽熱過盛,則可煎熬化赤后的經(jīng)血,以致經(jīng)血質(zhì)稠凝結(jié)而成血塊。所以,天癸主宰月經(jīng)的潮止,是腎主生殖的具體表現(xiàn);天癸的至與竭,則決定于腎氣的盛衰,腎為天癸之源。補腎氣滋腎水調(diào)沖任的目的是促進天癸的成熟與泌至,使月經(jīng)正常來潮而有規(guī)律。

2 腎與月經(jīng)的病理

腎主藏精,精能生血,血能化精,精血同源,互相資生,只有腎氣盛、腎的陰陽平衡,天癸才能泌至,沖任二脈才能通盛,精血方能注入胞宮化為經(jīng)血。若先天稟賦不足,腎精匱乏,腎氣難充,或多產(chǎn)房勞,耗損陰精;腎氣虧虛,或因其他臟器的疾病使后天之精不足,先天之精失養(yǎng),腎氣漸虛,天癸不充,沖任失養(yǎng),血?？仗摽蓪е略陆?jīng)病?！毒霸廊珪D人規(guī)·腎虛經(jīng)亂》中指出:“婦人因情欲房室,以致經(jīng)脈不調(diào)者,其病皆在腎經(jīng)?！薄夺t(yī)學正傳》說:“月水全賴水施化,腎水既乏,經(jīng)血日以干枯?！痹陆?jīng)病最根本的原因在于腎陰腎陽的偏盛偏虛而失卻平衡協(xié)調(diào)的作用。在月經(jīng)周期中,分為月經(jīng)前期、月經(jīng)期、月經(jīng)中期、月經(jīng)后期。中醫(yī)認為,月經(jīng)前期是陽長陰消、儲備氣血津液,進入下一次月經(jīng)周期。月經(jīng)期為重陽必陰、除舊生新、瀉而不藏時期,為月經(jīng)來潮。月經(jīng)后期是月經(jīng)排除后,血?？仗?、腎陰不足、精血虧虛、陰長陽消、補充陰精時期。月經(jīng)中期是腎中陰陽轉(zhuǎn)化時期,腎之陰精發(fā)展到一定程度而轉(zhuǎn)化為陽的時期。所謂重陰必陽的階段,是月經(jīng)周期演變過程中極為重要的時刻,為瀉而不藏。在動態(tài)的陰陽氣血消長過程中,其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生病變,腎-天癸-沖任調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能失調(diào),都會導致月經(jīng)病。如腎陰虧虛,精血不足,胞脈失養(yǎng),血海不充,經(jīng)血不能按時而下,虛熱內(nèi)伏沖任,迫血妄行,可見月經(jīng)先期崩中漏下、行經(jīng)吐衄、經(jīng)行發(fā)熱。腎陽不足,氣化失常,命門火衰,不能溫煦脾陽、胞宮,可出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、痛經(jīng)。腎精不足、沖任血虛、血海不能按時而溢,可致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)及絕經(jīng)前后諸證。精血津液枯竭,致性欲減退,外陰干枯,陰戶失容甚至閉鎖,交媾困難,卵萎不孕或不能系胎等。由此可見,腎氣的充盛、腎精的充實是月經(jīng)來潮的前提,腎之陰陽的周期性適時轉(zhuǎn)化是月經(jīng)如期而至的關(guān)鍵,致病之本在于腎之陰陽失調(diào)。臨床上治療月經(jīng)病重點在于滋補腎精以益其損,或充養(yǎng)腎氣以促其開闔之功能?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)主要是通過丘腦下部、腦垂體、卵巢激素作用于子宮,使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化,稱為下丘腦-垂體-卵巢軸,此軸又受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控。依據(jù)腎藏志、藏精、主骨生髓以及髓聚為腦的理論,可知腎與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)活動有密切的關(guān)系。在月經(jīng)產(chǎn)生的機理中,中醫(yī)學的腎-天癸-沖任-胞宮的過程與西醫(yī)的下丘腦-垂體-卵巢-子宮的性腺環(huán)路對應,從而為腎主導月經(jīng)提供了現(xiàn)代醫(yī)學理論的依據(jù)。隨著中醫(yī)學腎實質(zhì)研究的日益深入以及臨床對月經(jīng)病的調(diào)治觀察,腎虛作為生殖功能低下與不足是月經(jīng)病的基本病機,已得到普遍的認同。

3 調(diào)腎治療月經(jīng)病

腎無論在月經(jīng)病生理還是病理的發(fā)生過程中都具有其特殊意義,臨床調(diào)治月經(jīng)病往往從腎論治。明代醫(yī)家張景岳認為“經(jīng)水不調(diào),病多在腎”,故主張:“調(diào)經(jīng)之要,貴在補脾胃以資血之源;養(yǎng)腎氣以安血之室?！倍捌⒛I之中,尤以腎為重要”。故主張兼用調(diào)補腎之陰陽來治療。在月經(jīng)失調(diào)中,如月經(jīng)先期多因先天稟賦不足或房勞多產(chǎn),致腎氣不守、封藏失職。證見:經(jīng)行先期,量少色淡紅,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,舌淡苔白,脈沉細。治宜固腎調(diào)經(jīng),方用固陰煎:人參、熟地、山茱萸、山藥、遠志、五味子、菟絲子、炙甘草,可加川斷、枸杞子以補腎精。月經(jīng)后期,因腎陽不能化氣行血所致。證見:月經(jīng)色淡量少質(zhì)稀,腰酸無力,畏寒肢冷,小腹隱痛,小便清長,大便溏薄。舌淡苔薄白,脈沉遲,治宜溫扶陽調(diào)經(jīng),方用大營煎:當歸、熟地、枸杞子、杜仲、牛膝、肉炙甘草。加巴戟天、補骨脂溫腎助陽。月經(jīng)過少,因稟賦腎氣不足,精虧血少所致。證見:月經(jīng)量少,色淡紅或黯紅 ,質(zhì)薄,腰膝酸軟,足跟痛 ,頭暈耳鳴 ,或小腹冷,夜尿多,舌淡,脈沉弱,治宜補腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。應用歸腎丸 :熟地、山藥、枸杞子、菟絲子、當歸、茯苓、杜仲、山茱萸。月經(jīng)先后無定期,多因腎氣虛、沖任不固、血海蓄溢失常所致。證見:經(jīng)來或先或后,量少色淡,頭暈耳鳴,腰骶酸痛,舌淡苔白,脈沉細,治宜補腎氣、調(diào)沖任。方用固陰煎為主方:人參、熟地、山茱萸、山藥、遠志、五味子、菟絲子、炙甘草。崩漏是非行經(jīng)時陰道大量出血,或持續(xù)淋漓不止,腎陽虛或腎陰虛均可引起崩漏。內(nèi)經(jīng)謂“陰虛陽搏謂之崩”、“治崩不忘腎”。證見:陽虛者出血量多或淋漓不盡,色淡質(zhì)清,畏寒肢冷,血色晦黯,小便清長,舌淡苔薄白,脈沉細,治宜溫腎固沖調(diào)經(jīng)。應用右歸丸:制附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、當歸、杜仲加黃芪、黨參補氣健脾。陰虛者出血淋漓不盡或量多,色鮮紅,質(zhì)稠,頭暈耳鳴,或心煩,舌紅少苔,脈細數(shù),治宜滋腎止血調(diào)經(jīng)。應用左歸飲加二至丸:熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、茯苓、炙甘草、女貞子、旱蓮草。閉經(jīng)因先天稟賦不足,或早婚多產(chǎn),房事不節(jié),損傷腎氣,精血虧少,沖任空虛所致。證見:月經(jīng)初潮應至未至。伴頭暈耳鳴,腰膝酸軟,小便頻數(shù),舌淡苔薄,脈沉細,治宜滋腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方用六味地黃湯合四物湯:生地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、當歸、川芎、白芍。絕經(jīng)前后諸證是婦女 49歲前后,月經(jīng)開始終止,絕經(jīng)前后腎氣漸衰,天癸將竭,精血不足,陰陽失調(diào)。腎陰虛,除月經(jīng)不調(diào)外,伴頭暈目眩,心煩易怒,手足心發(fā)熱,耳鳴,心悸失眠,口干多汗,腰膝酸軟,舌紅少苔,脈細數(shù),治宜滋腎養(yǎng)陰潛陽。用左歸飲合知柏地黃丸:熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、茯苓、炙甘草、知母、黃柏、丹皮、澤瀉加龍骨、牡蠣。腎陽虛者可見面色晦黯,形寒肢冷,納少便溏,面浮肢腫,尿頻,舌淡苔薄,脈沉細無力,治宜溫腎扶陽健脾。用右歸丸:制附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、當歸、杜仲可加黨參、白術(shù)、茯苓。

總之,月經(jīng)病產(chǎn)生的原因是多方面的,發(fā)病機理復雜,由于腎與婦科生理病理關(guān)系密切,所以多從腎論治。腎的功能包括腎陰、腎陽兩個方面的作用。腎陰、腎陽都由腎精產(chǎn)生,它們共同完成促進人體生長發(fā)育、性機能成熟及具有生殖能力。腎陽的特殊作用是溫煦各臟腑,腎陰的特殊作用是濡養(yǎng)各臟腑,溫煦和濡養(yǎng)作用是缺一不可、相輔相成的,故調(diào)腎是通過調(diào)補腎陰、腎陽平衡而達到治療月經(jīng)目的?，F(xiàn)代藥理研究表明,補腎藥能調(diào)節(jié)性腺軸的生理功能,提高或改善機體免疫力。但在臨床上也不可忽視調(diào)理其他臟腑的作用,根據(jù)不同的病證佐以健脾腎、養(yǎng)肝血、調(diào)沖任等方藥。補腎需要健脾和胃,即后天養(yǎng)先天之意。補腎益氣活血有利于腎軸功能的正常發(fā)揮,促進月經(jīng)周期中腎之陰陽的適時轉(zhuǎn)化,通過健脾補氣、養(yǎng)血補腎而達到調(diào)理沖任的治療作用。腎氣旺盛,沖任得養(yǎng),經(jīng)血以時下。無論腎陰虧損,還是腎陽不足,久之都會導致腎之陰陽俱虛?！毒霸廊珪吩?“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升,而泉源不竭?！奔醋棠I陰不忘補陽,溫腎陽不忘滋陰,陰陽互補,相得益彰。腎之陰陽達到相對平衡協(xié)調(diào),充分發(fā)揮腎的正常功能,月經(jīng)才能正常來潮。通過以上論證可以看出,從腎論治月經(jīng)病是重要的方法之一。