金小濤

(山東東營(yíng)勝利石油管理局河口醫(yī)院,257200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見(jiàn)疾病,急性加重期多表現(xiàn)為呼吸困難,但是COPD患者發(fā)生急性呼吸困難有時(shí)由其他疾病引起,很容易被誤診為COPD急性發(fā)作。

一般資料

1999年1月～2008年8月,我院共收治COPD并急性呼吸困難 432例,男 295例,女 137例;年齡 51～92歲,平均 65.7歲。均符合 COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn),COPD病史3～25年。其中合并慢性肺源性心臟病(肺心病)病史108例。入院時(shí)主要表現(xiàn)為急性呼吸困難或慢性呼吸困難急性加重。

診斷經(jīng)過(guò):根據(jù)其臨床表現(xiàn)、胸部X線、胸部CT、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龅葯z查及觀察治療后反應(yīng)明確診斷。

治療結(jié)果

最后診斷COPD急性發(fā)作411例(95.1%),急性左心衰18例(4.2%),其中5例為急性心肌梗死;肺栓塞2例(0.5%),自發(fā)性氣胸1例(0.2%)。

誤診情況:急性左心衰誤診9例,2例肺栓塞均被誤診。

討論

從本組病例看,COPD發(fā)生急性呼吸困難,主要原因是COPD的急性加重,但是還有部分病例有其他原因?qū)е碌暮粑щy,其中以急性左心衰最常見(jiàn),而且誤診率最高。分析本組中急性左心衰誤診原因,主要與以下因素有關(guān):①醫(yī)師受病史的影響,既往病史是診斷呼吸困難病因的一個(gè)重要線索,由于本組病人均有COPD病史,因此一旦出現(xiàn)呼吸困難或呼吸困難加重,一般會(huì)首先考慮為COPD加重,此時(shí)如果再忽略心血管方面病史,則更容易誤診。②患者病情對(duì)診斷也產(chǎn)生一定影響。心臟聽(tīng)診聞及舒張期奔馬律是診斷左心衰的有力證據(jù),但是由于肺部濕啰音及哮鳴音的影響,再加上肺氣腫影響心音的傳導(dǎo),對(duì)心臟聽(tīng)診造成一定困難。③某些病例表現(xiàn)不典型。本組中3例急性心肌梗死患者,均無(wú)胸痛,而是由于心力衰竭,主要表現(xiàn)呼吸困難,以至于未及時(shí)做心電圖檢查。

COPD發(fā)生急性左心衰和以下因素有關(guān):①長(zhǎng)期缺氧、高碳酸血癥、酸中毒等因素可以引起左心室損害。②由于COPD患者肺動(dòng)脈壓升高,尤其是慢性肺心病患者。肺動(dòng)脈壓的升高,促使右心室體積和壓力增加,室間隔向左側(cè)移位,左心室腔變小,左心室充盈受限,左心室排血量減少[1]。③COPD病人以老年人居多,多同時(shí)合并有冠心病、高血壓、糖尿病等疾病。在此基礎(chǔ)上,如果出現(xiàn)急性心肌梗死、急性心肌缺血、血壓升高、輸液過(guò)多過(guò)快等情況,易誘發(fā)急性左心衰。

COPD病人平均年齡較大,由于慢性缺氧,血紅細(xì)胞增多,血液黏稠度增加,肺心病、右心功能不全者下肢靜脈血流減慢,以上都是深靜脈血栓形成及肺栓塞的危險(xiǎn)因素。肺栓塞的癥狀、體征及一些常規(guī)檢查如心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖的表現(xiàn)與COPD及慢性肺心病很難區(qū)分,故容易誤診。本組中有2例肺動(dòng)脈栓塞早期均被誤診,因?yàn)榘碈OPD急性發(fā)作治療無(wú)效,經(jīng)胸部CT檢查確診。

急性左心衰和肺栓塞如果得不到及時(shí)有效的治療,會(huì)危及生命,導(dǎo)致病情加重。本組有2例即大量輸液后誘發(fā)急性左心衰。因此,對(duì)于COPD病人的急性呼吸困難或慢性呼吸困難急性加重,要注意排除急性左心衰以及肺栓塞的情況。我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于診斷:①對(duì)于COPD急性加重,最常見(jiàn)的誘因?yàn)楹粑到y(tǒng)感染,因此要注意詢(xún)問(wèn)病人近期是否有呼吸系統(tǒng)感染表現(xiàn),如果病人近期咳嗽、咳痰癥狀無(wú)加重,或者咳痰而痰液為泡沫樣而非膿性及黏液膿性,則不支持COPD急性加重。對(duì)于咳嗽、咳痰程度與呼吸困難程度不一致者,或者痰量少但是有咯血或痰中帶血絲者,要警惕急性左心衰或肺栓塞。對(duì)于下肢水腫病人,要注意雙側(cè)水腫程度是否有明顯差異,以排除下肢深靜脈血栓形成。②密切注意癥狀和肺部體征的變化。如果病人按COPD急性加重期給予治療,在治療過(guò)程中要注意有無(wú)原有癥狀加重,尤其是呼吸困難加重,同時(shí)注意肺部聽(tīng)診濕啰音有無(wú)增多[2]。如果經(jīng)治療癥狀無(wú)緩解反而加重,肺部聽(tīng)診雖然哮鳴音消失,但是呼吸困難無(wú)減輕,肺部濕啰音無(wú)減少,甚至范圍擴(kuò)大,高度提示急性左心衰。③注意某些急性左心衰的誘因,如急性心肌梗死、血壓顯著升高、輸液過(guò)多、過(guò)快等。對(duì)于急性呼吸困難病人,應(yīng)及時(shí)做心電圖檢查,可以排除或發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死,并且發(fā)現(xiàn)可能存在的其他心臟疾病如心律失常、心肌缺血、左心室肥厚等。

[1]康連鳴,柳志紅,趙彥芬,等.重度肺動(dòng)脈高壓病人臨床死因分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(9):539.

[2]劉慶彥,王超峰.肺心病合并急性冠脈綜合征53例臨床分析.疑難病雜志,2006,5(1):40.