葉原森 李成林 李 龍

廣東茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 茂名 525000

垂體瘤是一種顱內(nèi)良性腫瘤,手術(shù)切除是治療垂體瘤較理想的方法,經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù),具有創(chuàng)傷小、出血量少、顱面無改變、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)對本院2005-01～2009-12開展經(jīng)蝶竇入路切除垂體瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討其臨床診療特點(diǎn)及預(yù)后,總結(jié)經(jīng)蝶竇入路切除垂體瘤術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例,男 15例,女 21例;平均年齡40.5(17～59)歲;平均病程 4(0.5～10)年。臨床表現(xiàn)為頭痛,垂體內(nèi)分泌功能紊亂,視力減退,雙顳側(cè)偏盲。多數(shù)患者因視力下降就診,視力視野改變28例,閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂11例,泌乳6例,肢端肥大4例,向心性肥胖、痤瘡2例,合并糖尿病2例,尿崩2例。內(nèi)分泌學(xué)檢查:術(shù)前行性激素、生長激素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素檢查,36例中泌乳素瘤26例,生長激素3例,無分泌腺瘤3例,促腎上腺皮質(zhì)激素瘤 4例。影像學(xué)檢查:單純 CT檢查 4例,單純MRI檢查 22例,MRI+CT檢查 10例,腫瘤最大徑 1.6～4.0 cm,腫瘤卒中5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清潔鼻腔:術(shù)前3 d應(yīng)用抗生素滴鼻液,全麻插管固定口角一側(cè),患者仰臥位,頭后仰 15°～30°,上腭與地面垂直,鼻孔下緣(鼻棘)和外耳道連線與地面垂直,術(shù)者在患者頭側(cè)操作。面部護(hù)皮膜粘貼,消毒,放置顯微鏡,碘伏溶液消毒鼻腔。

1.2.2 選擇入路鼻腔:即選擇腫瘤生長偏向的對側(cè)鼻腔入路。鼻孔內(nèi)放入浸有0.1%腎上腺素浸濕的棉條,使鼻黏膜血管收縮以減少術(shù)中出血。

1.2.3 確定方向:先將擴(kuò)張器置于術(shù)側(cè)鼻孔開口處,緩慢逐漸撐大2～3min,以避免快速擴(kuò)大將鼻孔撕裂,再將擴(kuò)張器插入鼻孔深處直抵蝶竇前壁,在鼻中隔根部直接折斷,鼻中隔(軟骨和骨性部)連同其表面黏膜同時(shí)被推向?qū)?cè)。顯微鏡下找到骨性隆起結(jié)構(gòu)的蝶嵴,將此作為中線標(biāo)記,必要時(shí)以X線攝片定位。剝離子分離蝶竇前壁黏膜。

1.2.4 進(jìn)入蝶竇:找到蝶竇開口,在其連線下鑿除蝶竇前壁使形成約2.0 cm×1.8 cm的骨窗,咬除蝶竇分隔和蝶竇黏膜。

1.2.5 驗(yàn)證、診斷,切除腫瘤:用腰穿7號(hào)針穿刺腫瘤,“十”形切開鞍底腦膜,用垂體瘤鉗、刮匙及細(xì)吸引器小心謹(jǐn)慎地沿腫瘤四周逐漸清除鞍內(nèi)腫瘤。對于突入鞍上的腫瘤組織在鞍內(nèi)切除后,適當(dāng)增加顱內(nèi)壓,使鞍內(nèi)腫瘤組織向下塌陷,方可切除充分。術(shù)中注意千萬不能損傷鞍膈。

1.2.6 瘤床充分止血:腫瘤切除后鞍內(nèi)用止血紗布或明膠海綿填塞止血,若術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏,可取自體肌肉或明膠海綿輔以生物膠填塞瘤腔及蝶竇。復(fù)位鼻中隔軟骨和黏膜,油紗條填塞鼻腔,保留后鼻孔通暢。

2 結(jié)果

腫瘤顯微鏡下全切除(鞍隔完全下降至鞍內(nèi),無肉眼可見殘余腫瘤[1])和近全切除(腫瘤實(shí)質(zhì)部分全切除,少量包膜殘留[2])24例(占66.7%),大部分切除(腫瘤切除體積＞50%)8例(占22.2),部分切除(腫瘤切除體積＜50%)4例(占11.1%),術(shù)后泌乳素瘤患者血清泌乳素恢復(fù)正常16例,恢復(fù)月經(jīng)18例,生長激素瘤患者GH全部恢復(fù)正常,腎上腺皮質(zhì)激素瘤患者血皮質(zhì)醇全部恢復(fù)正常。術(shù)后并發(fā)基底節(jié)腦出血死亡1例;并發(fā)視神經(jīng)損傷致右眼視力下降1例,其余術(shù)前視力損害者視力均有明顯改善;并發(fā)尿崩16例,多數(shù)1～2周內(nèi)恢復(fù),其中最長1例達(dá) 2個(gè)月;并發(fā)腦脊液鼻漏1例。

3 討論

MRI是診斷垂體瘤最理想的手段?？设b別其他性質(zhì)的鞍區(qū)病變,清楚顯示腫瘤的質(zhì)地、邊界、侵犯范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系、是否具有明顯的侵襲性,在確定手術(shù)入路方式、評估手術(shù)的難度、判斷術(shù)后復(fù)發(fā)幾率等方面均有非常重要的作用,是本院診斷垂體瘤的常規(guī)檢查。

手術(shù)適應(yīng)證包括:(1)垂體微腺瘤。(2)局限于鞍內(nèi)較大的垂體腫瘤,50%位于鞍內(nèi)。(3)直徑＜5.0 cm的部分巨大垂體腫瘤,未向兩側(cè)侵襲海綿竇,如果腫瘤質(zhì)地較軟,邊 緣光滑整齊,無分葉,也適于此手術(shù)入路,因?yàn)榇贵w巨腺瘤組織絕大多數(shù)脆軟,易于刮除或吸除,部分有囊性變,只有少數(shù)質(zhì)地硬韌[1]。(4)頭顱影像學(xué)檢查示腫瘤增強(qiáng)不明顯,質(zhì)地松軟者。禁忌證包括:(1)腫瘤向鞍上、鞍背后方生長明顯,視力、視野損害較重。(2)腫瘤向額顳部或鞍旁生長侵襲海綿竇,或向后大塊突出,向鞍上發(fā)展呈峰腰狀,小垂體窩或蝶鞍狹窄的鞍上腺瘤。(3)鼻孔較小或鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)明顯異常,有蝶竇炎。(4)腫瘤直徑＞5.0 cm。(5)影像學(xué)檢查示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌,血運(yùn)豐富者。(6)有凝血機(jī)制障礙或有其他嚴(yán)重疾病者[2]。

垂體腫瘤經(jīng)蝶竇入路已取代開顱手術(shù)成為治療垂體腫瘤最常見的手段,除患有較嚴(yán)重的鼻腔、蝶竇炎癥和頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張超過中線,MRI提示腫瘤較大且質(zhì)地堅(jiān)韌,啞鈴狀巨大腫瘤,腫瘤突入三腦室造成阻塞性腦積水等以外,90%以上可經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)切除腫瘤,由于操作空間狹小,要求術(shù)者對相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)有充分的認(rèn)識(shí)且有豐富的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn),能正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證,以保證手術(shù)效果,及時(shí)正確處理并發(fā)癥。單鼻孔直接經(jīng)蝶竇入路具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)不需分離鼻底及鼻中隔黏膜,創(chuàng)傷小,出血少,擴(kuò)鼻器直接掰斷鼻中隔,直接到達(dá)蝶竇前壁,手術(shù)路徑短,簡化了手術(shù)步驟,顯微鏡下操作具有微創(chuàng)、直視等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后鼻中隔穿孔的概率大大減少。(2)術(shù)后鞍內(nèi)蝶竇內(nèi)明膠海綿填塞,EC膠粘合鞍底,大多不須修補(bǔ)鞍底。(3)不切除鼻小柱減少手術(shù)創(chuàng)傷,不需切除梨狀孔下緣和前鼻棘,避免了上齒槽神經(jīng)的損傷。

腫瘤切除順序應(yīng)從后向兩側(cè)前方向,由淺至深逐層切除。鞍上部分如采取增加顱壓方法后仍不塌入鞍內(nèi),用前端可變換角度的取瘤鉗輕輕鉗夾向下牽拉,腫瘤多可以塌下,這個(gè)動(dòng)作一定要輕柔,不可撕破鞍隔。腫瘤全切或近全切的重要標(biāo)志是鞍隔完全陷入鞍內(nèi),如果腫瘤中央部分切除后鞍隔中部過早塌入鞍內(nèi)影響兩側(cè)的腫瘤切除,可用小棉片托起鞍隔繼續(xù)操作。大型垂體瘤一般是中央部分質(zhì)軟,周邊部分韌實(shí),一些纖維化的瘤壁無法全切,可用電凝燒灼瘤壁并用雙氧水浸泡瘤腔。巨大垂體腺瘤不可冒險(xiǎn)強(qiáng)求全切,因?yàn)椴糠智谐?腫瘤有不同程度下塌及回縮,視神經(jīng)受壓已經(jīng)得到解除,以后再行伽瑪?shù)吨委熁蜷_顱手術(shù)處理殘留腫瘤。影響腫瘤全除的因素有腫瘤因素(腫瘤形態(tài)、質(zhì)地、血供、侵襲性)和術(shù)者因素(手術(shù)器械、術(shù)者經(jīng)驗(yàn))。有報(bào)道表明大約有15%的正常垂體組織存在就可以維持正常垂體功能[3]。

尿崩癥為本病的常見并發(fā)癥,多在術(shù)后6～24 h內(nèi)發(fā)生,持續(xù)5～10 d,個(gè)別在數(shù)月以上,一般認(rèn)為尿量＞200 ml/h(或＞3000 ml/d),持續(xù)數(shù)小時(shí),尿顏色變淡,尿比重＜1.005,尿滲透壓＜200 mmol/L,提示伴有尿崩癥的出現(xiàn);腦脊液鼻漏多因手術(shù)中損傷蛛網(wǎng)膜所致。術(shù)后1～3 d鼻腔可有少量暗紅色分泌物,為傷口的滲血。若術(shù)后第4～8天鼻腔分泌物增多,顏色變淡紅色甚至清亮無色,提示有腦脊液鼻漏的發(fā)生;垂體瘤切除后,下丘腦功能受損,引起體溫調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致高熱;視力障礙是鞍區(qū)腫瘤壓迫視交叉或術(shù)中牽拉所致。

總之,顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤是治療垂體瘤的一種安全有效的方法,且治療方法日趨成熟[4],治療效果越來越好。

[1]李智斌.經(jīng)蝶竇入路切除垂體瘤 73例[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,27(2):76.

[2]任仲坤,李玉保,龔會(huì)軍,等.單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤[J].云南醫(yī)藥,2009,30(2):46.

[3]雷霆,舒凱,張華楸,等.改良經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤(附500例臨床分析)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2005,10(6):407.

[4]趙學(xué)俊,郭艷,楊金慶,等.單鼻孔經(jīng)蝶竇直接入路垂體瘤切除術(shù)53例[J].河南外科學(xué)雜志,2006,12(3):64.