劉金頂

河南扶溝縣人民醫(yī)院 扶溝 461300

為進一步了解腦卒中急性期院內(nèi)感染的相關(guān)危險因素,更好預(yù)防及控制院內(nèi)感染的發(fā)生,我們對我院 2006-01～2009-12急性腦卒中患者進行了院內(nèi)感染的相關(guān)因素分析,并制定了相應(yīng)的防治對策。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性調(diào)查了我院2006-01～2009-12住院的急性腦卒中患者2115例,男 1097例,女 1018例,年齡 24～83歲,平均(54.28±10.34)歲,＜60歲 894例,＞60歲1221例,住院天數(shù) 6～52d,平均(17.27±10.24)d,出血性879例,缺血性1236例,有意識障礙者432例。

1.2 院內(nèi)感染的診斷標準 按2001年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準》[1]執(zhí)行。

1.3 觀察指標 腦卒中類型、年齡、意識障礙、侵襲性操作、住院天數(shù)以及抗生素應(yīng)用情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

本組 2115例患者發(fā)生院內(nèi)感染者 326例,感染率15.41%,感染部位以下呼吸道為主占53.68%(175/326),泌尿系次之為34.35%(112例),兩部位以上感染(下呼吸道+泌尿系)占8.59%(28例),其他感染11例,占3.37%。結(jié)果顯示,腦卒中急性期院內(nèi)感染發(fā)生率較高,且與卒中類型、患者年齡、意識狀態(tài)及疾病嚴重程度、病程、侵襲性操作、抗生素的不規(guī)范應(yīng)用有關(guān)。

2.1 卒中類型與院內(nèi)感染 出血性腦卒中院內(nèi)感染率23.55%(207/879);缺血性卒中院內(nèi)感染 9.63%(119/1236);兩者比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。

2.2 患者年齡與院內(nèi)感染 ＜60歲患者院內(nèi)感染率8.39%(75/894),＞60歲患者院內(nèi)感染率 20.56%(251/1221),兩者比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。

2.3 病程與院內(nèi)感染 病后2周內(nèi)院內(nèi)感染率61.96%(202/326),＞2周院內(nèi)感染率38.04%(124/326),兩者比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。

2.4 意識障礙與院內(nèi)感染 有意識障礙患者院內(nèi)感染率31.48%(136/432),無意識障礙者感染率11.29%(190/1683),兩者比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。

2.5 侵襲性操作與院內(nèi)感染 有侵襲性操作者院內(nèi)感染率37.58%(168/447),無侵襲性操作者院內(nèi)感染率 9.47%(158/1668),兩者比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。

2.6 抗生素的應(yīng)用與院內(nèi)感染 預(yù)防性應(yīng)用抗生素者院內(nèi)感染率20.36%(257/1262),未應(yīng)用抗生素者院內(nèi)感染率8.09%(69/853),兩者比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。

3 防治對策

急性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病,很多患者不是死于腦卒中本身,而是并發(fā)癥[2],感染是急性腦卒中患者最重要的并發(fā)癥,卒中后感染是決定患者是否存活的一個重要因素,是卒中發(fā)病1 d后首位死亡原因。具體對策如下。

3.1 建立醫(yī)院感染管理機構(gòu),加強三級監(jiān)控、建全各項規(guī)章制度,依法管理醫(yī)院感染 首先要提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的重視程度,加強醫(yī)院感染知識教育,督促各級人員自覺采取行動預(yù)防與控制醫(yī)院感染,落實醫(yī)院感染管理措施,阻斷感染鏈,建立規(guī)范合格的感染病病房,布局合理;加強重點環(huán)節(jié)監(jiān)測如接觸血及血制品的醫(yī)療器械、醫(yī)療污水、污物的處理等;做好清潔、消毒、滅菌及有效監(jiān)測;嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,嚴格消毒并管理氧氣管、濕化瓶、霧化吸入器、吸痰管、導(dǎo)尿管等,盡可能使用一次性物品,加強重要感染部位如呼吸道、皮膚損傷處的感染管理;盡量減少侵襲性操作(氣管插管、氣管切開、導(dǎo)尿等是急性腦卒中患者感染的強危險因素),合理應(yīng)用抗生素(院內(nèi)感染一部分是抗生素濫用造成的,因此要加強抗生素應(yīng)用管理,防止病人發(fā)生菌群失調(diào),加強細菌耐藥性的監(jiān)測,盡可能避免或減少膀胱沖洗應(yīng)用抗生素)。

3.2 嚴格病房管理 保持病房相對溫度(22℃～24℃)與濕度(50%～60%),定時進行通風(fēng)和紫外線照射消毒空氣,用500mg/L含氯消毒液清潔地面2次/d。病人的安置應(yīng)分感染區(qū)和非感染區(qū),盡量避免人員過多走動,減少探視,隔離肺部感染者,特殊感染病人應(yīng)單獨隔離,有條件的醫(yī)院應(yīng)配置空氣凈化裝置。

3.3 加強病人管理

3.3.1 加強病人個人防護,促進身心健康:盡量避免聲光刺激和情緒刺激,避免長時間暴露身體,以防受涼。意識清楚者常易出現(xiàn)急躁和悲觀情緒,醫(yī)生應(yīng)以親切的語言與其溝通,講解疾病的誘因、病因、病情、治療與預(yù)后情況,解除患者的思想顧慮,使其主動配合,樂意治療,提高自信心。

3.3.2 加強飲食調(diào)節(jié):盡可能采取多種途徑保證患者的營養(yǎng)供給,提高機體抵抗力,如低脂、低鹽、富含纖維素、高能量食物,以流質(zhì)、半流質(zhì)易消化飲食為宜,少食多餐。

3.3.3 加強護理:患者應(yīng)采用適當?shù)捏w位,確保氣道通暢,平臥位時頭應(yīng)偏向一側(cè),昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位,以利口腔分泌物及嘔吐物流出,并可防止舌根后墜和分泌物阻塞呼吸道,有嘔吐或上消化道出血情況時,應(yīng)及時吸出嘔吐物,有明顯呼吸困難、窒息時,可行氣管切開或機械通氣以保障通氣;經(jīng)常改變在床上的體位,鼓勵患者咳嗽排痰,定時(每2 h)翻身叩背,對不能咳嗽排痰者,應(yīng)行吸痰,每次吸痰不超過15 s,以免引起缺氧,痰液黏稠者以慶大霉素8萬～16萬U;糜蛋白酶5000 U加入100 ml生理鹽水霧化吸入,2～3次/d。早期識別和處理卒中患者的吞咽困難和誤吸問題,對預(yù)防吸入性肺炎有顯著作用?；杳曰蛴型萄世щy者,在發(fā)病2～3 d即應(yīng)鼻飼,鼻飼前需清除咽部分泌物,以防誤吸和窒息,鼻飼過程中應(yīng)用易彎曲小口徑胃管持續(xù)喂養(yǎng),少量多餐(每餐＜300 ml),鼻飼過程中將床頭抬高 30°～60°,營養(yǎng)液必須經(jīng)過高溫消毒并避免污染,鼻飼中和鼻飼后30～60min內(nèi)盡可能保持患者體位相對穩(wěn)定。指導(dǎo)意識清醒患者進行各種吞咽功能訓(xùn)練,做好口腔護理,保持患者口腔清潔濕潤,及時清除口腔分泌物、食物殘渣,預(yù)防病原菌在口咽定植,可用1∶2000洗必泰液漱口,2次/d,并用棉球蘸生理鹽水或0.1醋酸液擦試口腔。按時更換尿布,保持局部皮膚清潔、干燥,保持尿便通暢,尿失禁或尿潴留患者應(yīng)給帶氣囊留置尿管,每2～4 h開放1次,更換一次性尿袋2次/周。

3.3.4 加強肢體功能鍛煉:鼓勵病人早期活動,盡早鍛煉及下床活動(蛛網(wǎng)膜下腔出血患者除外),不能下床者,應(yīng)協(xié)助患者進行患肢按摩及肢體功能鍛煉,盡量縮短臥床時間。

3.3.5 減少或避免有創(chuàng)檢查和治療:氣管插管、氣管切開、機械通氣、導(dǎo)尿等有創(chuàng)檢查和治療是急性腦中卒患者感染的強危險因素,應(yīng)盡可能避免。因氣管插管和呼吸機的應(yīng)用使纖毛運動減弱,清除能力下降,氣管內(nèi)的插管迅速被病原體定植,加上呼吸機輔助呼吸,吸痰等介入性操作,均可增加感染機會,如有可能的話,應(yīng)盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿管,間歇性導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染,導(dǎo)尿應(yīng)采用能起作用的最小型號,不預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.3.6 積極治療原發(fā)病、感染及并發(fā)癥:應(yīng)恰當合理治療原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病,同時加強全身支持治療。肺部感染、泌尿系感染是腦卒中的常見并發(fā)癥,并且肺部感染是腦卒中后最初幾周常見死亡原因之一[3],因此,臨床要依據(jù)癥狀、并結(jié)合胸片、痰、血液、尿液培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果,及早診斷,盡早給予足量敏感抗生素。但對絕大多數(shù)老年人肺部感染征象不典型者,須結(jié)合血象、病情綜合分析,密切觀察,一旦發(fā)現(xiàn)早期感染征象,應(yīng)及時處理,高度懷疑者,可行經(jīng)驗性抗感染治療。有條件的醫(yī)院,建立卒中單元,提供全方位高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù),從而提高患者生存質(zhì)量,減少醫(yī)院感染發(fā)生率。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(4):267-268.

[2]李磊,李紅兵.老年人急性腦卒中合并急性肺損傷34例診治分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(15):80-82.

[3]北京神經(jīng)病學(xué)沙龍.BNC腦血管病臨床指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:90.