吳東媛，朱小紅，陳智博，董梅

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，哈爾濱市 150081）

臨床藥學(xué)在我國已經(jīng)發(fā)展了三十多年，隨著“以患者為中心”的治療模式的建立，臨床藥師逐步進(jìn)入臨床，參與患者整個(gè)治療過程，為臨床醫(yī)師和患者提供相關(guān)藥學(xué)服務(wù)。從2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出“逐步建立臨床藥師制”到2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司“關(guān)于開展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知”，國家對臨床藥師的工作開展越來越重視。對于腫瘤?？漆t(yī)院，由于腫瘤疾病特點(diǎn)及用藥特點(diǎn)，同樣需要臨床藥師為臨床醫(yī)師和患者提供用藥相關(guān)服務(wù)，現(xiàn)結(jié)合1例胃癌患者用藥情況，淺談腫瘤?？漆t(yī)院臨床藥師實(shí)踐體會(huì)。

1 病歷摘要

患者，女，56歲，肥胖體質(zhì)，1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，間斷無規(guī)律性，伴反酸、噯氣，無惡心及嘔吐，無腹瀉及黑便。胃鏡檢查示胃多發(fā)潰瘍，病理示胃竇體交界幽門型黏膜慢性炎，局部見低分化癌及印戒細(xì)胞癌組織。于2008年10月8日在我院胃腸外科行D2胃癌根治術(shù)，術(shù)后診斷：胃竇癌（浸潤潰瘍型低分化腺癌）ⅢB期（T3N2M0）。術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)二科行DX方案術(shù)后輔助化療3個(gè)周期，同時(shí)予以對癥支持治療。患者心臟病史30年，慢性胃炎病史4年，有青霉素過敏史，無家族遺傳史及腫瘤史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、乙丙型肝炎、艾滋病及外傷史。

2 臨床藥師實(shí)踐體會(huì)

2.1 結(jié)合腫瘤患者特點(diǎn)，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃

腫瘤患者與其他非腫瘤患者相比具有以下特點(diǎn)：（1）入院次數(shù)多，行多程治療；（2）疾病不斷進(jìn)展；（3）化療藥物均為細(xì)胞毒藥物，會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，并造成各臟器損害；（4）化療同時(shí)應(yīng)用多種輔助藥物以保護(hù)各臟器。由于腫瘤患者具有以上特點(diǎn)，要求臨床藥師在實(shí)際工作中，要結(jié)合患者病情、既往合并疾病、既往用藥情況綜合分析。本病例跟蹤了胃癌患者4次入院情況，結(jié)合患者既往有心臟病史、慢性胃炎史及青霉素過敏史，制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。具體如下：（1）關(guān)注化療藥物對心臟的損害，予以保護(hù)心臟藥物；（2）關(guān)注化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)，由于患者合并消化系統(tǒng)疾病，消化道癥狀可能會(huì)較明顯；（3）患者對青霉素過敏，選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)慎重；（4）關(guān)注某些化療藥物獨(dú)特的不良反應(yīng)，如卡培他濱引起的手足綜合征，對患者進(jìn)行用藥教育；（5）關(guān)注藥物之間的配伍禁忌及相互作用。

2.2 關(guān)注治療指南和循證醫(yī)學(xué)，推行規(guī)范化治療

無論是腫瘤的外科治療還是內(nèi)科治療，都需參考循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和治療指南來確定患者的治療方案。外科手術(shù)切除仍是治療胃癌的主要手段，2008年NCCN指南（中國版）中推薦行D2胃癌根治術(shù)，同時(shí)要求至少能切除/檢查15個(gè)或更多淋巴結(jié)。對于術(shù)前未接受新輔助化療的Ⅱ期/Ⅲ期患者，術(shù)后仍應(yīng)接受輔助化療，但術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的輔助化療方案尚不明確。該患者臨床分期為ⅢB，行D2胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)（8/24），術(shù)后近1月行DX方案術(shù)后輔助化療3周期，治療策略基本符合指南要求。

2.3 關(guān)注抗菌藥物的應(yīng)用情況，以確保合理用藥，防止發(fā)生耐藥

2008年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》中，針對各種類型手術(shù)提出了圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的藥物選擇建議。另外，《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也明確了圍術(shù)期預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)及給藥時(shí)程，旨在規(guī)范抗菌藥物合理使用，防止耐藥。該患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用頭孢西丁鈉和奧硝唑2種抗菌藥物，并于術(shù)前1日開始用藥，覆蓋時(shí)間長達(dá)8 d，存在術(shù)前給藥時(shí)機(jī)不合理及術(shù)后給藥時(shí)間過長、給藥劑量偏大等問題。此類問題在臨床中普遍存在，需要臨床藥師與臨床醫(yī)師有效溝通，逐步解決。

腫瘤患者經(jīng)多程化療后，可能引起免疫功能低下、血象下降，會(huì)繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染，合理有效地應(yīng)用抗菌藥物對患者病情控制有著重要的意義。雖然本病例中患者未出現(xiàn)繼發(fā)感染癥狀，但臨床藥師需要了解細(xì)菌及真菌感染治療原則，用藥指征及相關(guān)應(yīng)用注意事項(xiàng)，為臨床醫(yī)師及時(shí)提供準(zhǔn)確的藥學(xué)服務(wù)。

2.4 關(guān)注化療藥物使用注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，盡可能減輕患者痛苦

本病例中患者術(shù)后輔助化療方案選擇的是不良反應(yīng)相對較小的DX方案。多西他賽是一種新型植物堿類抗腫瘤藥物，可以促使微管裝配并阻止微管分拆，由此抑制腫瘤細(xì)胞分化，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。其不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、過敏反應(yīng)、體液潴留等。為預(yù)防過敏反應(yīng)和體液潴留，常規(guī)使用地塞米松進(jìn)行預(yù)處理，于化療前一天開始服用，16 mg·d－1，持續(xù)至少3 d。但本病例中僅使用2 d，考慮曾有報(bào)道多西他賽可引起心血管不良反應(yīng)[1]，結(jié)合該患者既往患有心臟病30余年，同時(shí)對青霉素過敏，不排除過敏體質(zhì)，因此，建議地塞米松預(yù)處理足程，最少應(yīng)用3 d，以確?；颊呋熯^程順利。另外，多西他賽的劑量限制性毒性為骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測血象變化，及時(shí)予以升白治療。

卡培他濱[2]是一種對腫瘤細(xì)胞有選擇性活性的口服細(xì)胞毒性制劑，其本身無細(xì)胞毒性，但可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒性的5-氟尿嘧啶，從而最大程度地降低5-氟尿嘧啶對正常人體細(xì)胞的損害。該藥常見的不良反應(yīng)為手足綜合征，當(dāng)發(fā)生Ⅲ度以上的毒性反應(yīng)時(shí)，需調(diào)整使用劑量[3]。目前該患者已有輕度的手足綜合征表現(xiàn)，需密切觀察病情變化，并與護(hù)士有效溝通，加強(qiáng)患者手、足護(hù)理。另外對患者進(jìn)行用藥教育，充分交代手足綜合征的表現(xiàn)及如何預(yù)防，盡可能減輕患者不適感。

2.5 關(guān)注藥物之間的相互作用及配伍禁忌，以保證用藥合理安全

為預(yù)防化療藥物引起的不良反應(yīng)及其對臟器的損傷，患者在化療期間需常規(guī)行止吐、保肝、保胃、提高免疫力等對癥支持治療。由于應(yīng)用輔助用藥品種較多，在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)2種或多種藥物之間可能存在藥物相互作用。臨床藥師需要重點(diǎn)關(guān)注此類問題。以下是本病例的用藥體會(huì)。

苯海拉明為抗組胺類藥物，常用于預(yù)防化療過敏。但對低血壓、高血壓、其他心血管病患者需慎用。另外，如與催眠、鎮(zhèn)靜、安定類藥物合用可加重中樞抑制作用，應(yīng)予避免。該患者有心臟病史30余年，在第2次化療時(shí)由于睡眠不佳，患者服用安定類藥物改善睡眠。雖然苯海拉明僅在化療前1日及化療當(dāng)天使用，但應(yīng)警惕可能引起的藥物相互作用，密切觀察患者病情變化。

鹽酸托烷司瓊為5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑，用于止吐。說明書中成人推薦劑量為5 mg·d－1，qd，療程為6 d。第2天以后可由靜脈滴注改為口服給藥。臨床上考慮長時(shí)間應(yīng)用此類藥物患者會(huì)引起腹脹、便秘等不良反應(yīng)。另外，多西他賽和卡培他濱胃腸道反應(yīng)均較輕，因此在有效止吐的同時(shí)，盡可能減少用藥時(shí)程，本病例中該止吐藥僅在化療當(dāng)天應(yīng)用1次，應(yīng)用合理。

西咪替丁為H2受體拮抗劑，能明顯地抑制食物、組胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低。西咪替丁所致的不良反應(yīng)較多，主要包括中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)損害、內(nèi)分泌紊亂、血液系統(tǒng)損害等[4]。西咪替丁還為肝藥酶抑制劑，可與多種藥物發(fā)生藥物相互作用。如與苯二氮類安定藥合用時(shí)，可增加地西泮等的血藥濃度，加重鎮(zhèn)靜及其他中樞神經(jīng)抑制癥狀。本病例患者在第2周期化療時(shí)，因睡眠不佳，一直口服舒樂安定，結(jié)合患者病史及目前正為化療期間，使用藥物種類繁多，為防止藥物相互作用發(fā)生，建議臨床改用藥物相互作用較少的法莫替丁，得到臨床醫(yī)師的一致肯定。

2.6 關(guān)注免疫調(diào)節(jié)藥物的選擇及使用

惡性腫瘤患者存在明顯的免疫功能紊亂，化療又可進(jìn)一步抑制其已經(jīng)降低的免疫功能。臨床上常輔以多種藥物，提高免疫力。胸腺肽α1是臨床上常用的提高免疫力藥物，可改善多項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)，對進(jìn)行化療的晚期惡性腫瘤患者具有明顯的輔助治療作用[5]。但說明書未提及腫瘤患者提高免疫力所需劑量及用法，臨床常用量為1.6 mg皮下注射，每天或隔日給藥，一般連用5～7 d。此種用法用量是否合理還有待進(jìn)一步研究。

該患者除輔以胸腺肽α1外，還使用康艾注射液、薄芝糖肽、養(yǎng)正合劑、十一味參芪片等調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力?？紤]輔藥應(yīng)用過多，既會(huì)增加藥物相互作用發(fā)生的幾率，又會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議臨床減少同類輔藥的重復(fù)使用。

3 討論

隨著“以患者為中心”治療模式的轉(zhuǎn)變，臨床藥師的作用逐漸得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可。本文分析了我院某胃癌患者4次入院的用藥情況，從中我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中臨床醫(yī)師獨(dú)自參與患者的診斷和治療，在用藥方面往往不能給予足夠的關(guān)注，因此需要臨床藥師給出建議和意見來保證藥物治療的順利進(jìn)行。另外，臨床工作針對具體患者的病情進(jìn)行個(gè)體化治療，因此臨床藥師要根據(jù)患者的實(shí)際情況，具體分析用藥情況，不能一味地套用說明書及相關(guān)資料來判斷用藥的合理性，這樣才能成為一名合格的臨床藥師，為保證臨床用藥安全有效做出貢獻(xiàn)。

[1]史筱倩.多西他賽不良反應(yīng)及分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（6）：90.

[2]龔新雷，秦叔逵.卡培他濱治療進(jìn)展期胃癌的臨床及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2007，12（9）：708.

[3]陳華英，李繼平.1例希羅達(dá)致Ⅲ度手足綜合征的循證護(hù)理[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（10）：898.

[5]李 潔，王曉杰，鄒素蘭.胸腺肽的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展[J].中國藥房，2008，19（14）：1108.