周 琴，虞燕霞，季林山，尚爾寧（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院藥劑科，蘇州市 215002）

1例胰島素過敏患者脫敏療法的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

周 琴＊，虞燕霞，季林山，尚爾寧（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院藥劑科，蘇州市 215002）

目的：探討臨床藥師對(duì)胰島素過敏患者在脫敏治療過程中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模式與方法。方法：以1例胰島素過敏患者脫敏治療為例，介紹臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制訂治療方案、配置脫敏液、對(duì)脫敏治療進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、對(duì)患者及其家屬進(jìn)行用藥教育和心理疏導(dǎo)。結(jié)果：臨床藥師在監(jiān)護(hù)中成功參與了整個(gè)治療過程，取得了滿意的治療效果。結(jié)論：臨床藥師參與胰島素過敏患者的脫敏治療，保證了患者脫敏治療的安全性和有效性，明顯提高了患者的用藥依從性。

胰島素；脫敏療法；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

胰島素主要用于胰島素依賴型糖尿病以及部分非胰島素依賴型糖尿病的治療[1]，在糖尿病治療中占有重要地位。少數(shù)患者在使用胰島素的過程中會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)。對(duì)于這一類患者可以使用脫敏療法[2]。近日，我院收治1例胰島素過敏患者，采用脫敏治療后病情得到有效控制。臨床藥師全程參與了治療過程，并對(duì)患者進(jìn)行了有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行分析和討論。

1 臨床資料

患者，男性，45歲，4年前因出現(xiàn)口干多飲多尿伴消瘦，體質(zhì)量下降約10余斤，查空腹血糖：10 mmol·L－1，來我院治療，后多次測得血糖值均顯著偏高于正常，明確診斷為糖尿病，先后給予阿卡波糖、二甲雙胍、瑞格列奈、格列吡嗪降糖治療，平時(shí)監(jiān)測血糖少。3月前曾因其血糖控制不佳住院治療，啟用胰島素，血糖控制穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)行胰島素聯(lián)合那格列奈降糖治療，并飲食控制、適度運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測空腹血糖7.0 mmol·L－1，餐后2 h血糖8～9 mmol·L－1。患者自述近期出現(xiàn)皮膚瘙癢、硬塊、惡心、嘔逆等現(xiàn)象已有1周左右，3 d前自行停用胰島素來我院復(fù)診，查隨機(jī)血糖：17.0 mmol·L－1。為進(jìn)一步診治收入住院。

既往史：否認(rèn)有“高血壓”等慢性病，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病，否認(rèn)已知藥物、食物過敏史。

2 病程進(jìn)展及用藥情況

患者入院檢查，糖化血紅蛋白9.3%，空腹血糖13.39 mmol·L－1，抗胰島素抗體＞20 U·mL－1，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）37 U·L－1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）158 U·L－1。醫(yī)師決定暫停該患者一切口服降糖藥，進(jìn)行保肝、降酶治療（分別使用了甘草酸二銨注射液和門冬氨酸鳥氨酸注射液），期間分別更換了諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、諾和銳30R，患者均出現(xiàn)瘙

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0512-62362323。E-mail：slyyyk@163.com癢、局部硬塊，無法耐受。隨即為該患者進(jìn)行胰島素脫敏治療。在脫敏治療過程中聯(lián)合抗組胺藥（氯雷他定和賽庚啶）口服使用。經(jīng)過治療，患者AST 21 U·L－1、ALT 55 U·L－1、抗胰島素抗體1.72 U·mL－1、餐后血糖7.89 mmol·L－1，血糖改善，肝功能基本恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

胰島素過敏的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：胰島素過敏局部反應(yīng)表現(xiàn)為注射胰島素部位出現(xiàn)紅腫、瘙癢、皮疹、水泡、硬結(jié)。常在注射后2～12 h發(fā)生，持續(xù)2 h逐漸消失。胰島素局部過敏伴全身反應(yīng)，表現(xiàn)為局部反應(yīng)伴面部和口腔黏膜水腫、呼吸困難、哮喘，嚴(yán)重者可發(fā)生全身剝脫性皮炎，或者發(fā)生休克。在更換不同人胰島素的品牌、劑型的情況下，上述過敏癥狀均在用藥后數(shù)分鐘出現(xiàn)。該患者胰島素局部過敏伴全身反應(yīng)基本確定。

3.1 協(xié)助醫(yī)師制訂治療方案

臨床藥師查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)該類患者可以通過胰島素皮試和脫敏來進(jìn)行治療[4]，遂將所查閱的文獻(xiàn)和資料整理后推薦給醫(yī)師。醫(yī)師采納了該建議，并與臨床藥師共同制訂了給藥方案。①將我院現(xiàn)有的胰島素制劑（諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、諾和銳30R）配成最低濃度的皮試液0.01 U·mL－1，觀察患者的反應(yīng)，選取反應(yīng)最輕的胰島素制劑為脫敏劑。②制定脫敏步驟。脫敏劑的藥液濃度由低到高分為4組（編號(hào)為1～4號(hào)）：1號(hào)濃度為0.01 U·mL－1，2號(hào)濃度為0.1 U·mL－1，3號(hào)濃度為1 U·mL－1，4號(hào)為原液。1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)脫敏時(shí)分別以0.1、0.2、0.4、0.8 mL間隔30 min逐次增量。如果患者無任何癥狀，則進(jìn)行4號(hào)原液脫敏，從2 U開始，4、6、8 U等直到注射至治療劑量，每小時(shí)給藥1次，每隔30 min在下一劑量注射前檢測指末梢血糖。③在脫敏治療過程中聯(lián)合抗組胺藥治療。

3.2 胰島素皮試液和脫敏劑的配制

臨床藥師認(rèn)為胰島素過敏反應(yīng)產(chǎn)生的機(jī)制目前并不完全清楚，一般認(rèn)為可能與制劑中的污染物、延遲劑或胰島素本身引起的免疫應(yīng)答有關(guān)[5]。因此建議皮試液和脫敏劑如果能在藥劑科制劑室的100級(jí)凈化條件下配置，既能保證操作過程無菌，減少皮試液和脫敏劑中的污染物，又能保證劑量的準(zhǔn)確性。這樣能使患者脫敏治療更加安全、有效地進(jìn)行。經(jīng)臨床觀察，該患者對(duì)諾和銳30R反應(yīng)最輕，遂選擇該胰島素進(jìn)行脫敏治療。根據(jù)脫敏方案制訂的藥液濃度，藥劑科工作人員每天都在制劑室的百級(jí)環(huán)境中為患者配置皮試液與脫敏劑，配好后由臨床藥師立即送往病區(qū)給患者使用。

3.3 對(duì)患者用藥進(jìn)行全程關(guān)注

我們將此次脫敏定為非緊急脫敏。整個(gè)脫敏時(shí)間為4 d。在護(hù)理部的配合下臨床藥師全程關(guān)注治療過程?；颊邚牡蜐舛认蚋邼舛冗M(jìn)行脫敏治療，當(dāng)患者用原液注射到16、18 U時(shí)，注射部位局部皮膚稍紅，但無硬節(jié)、無瘙癢。當(dāng)時(shí)患者主述乏力，臨床藥師立即與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師診斷為低血糖，立即給予50%葡萄糖注射液20 mL靜脈推注，稍后癥狀改善。整個(gè)脫敏過程的同時(shí)患者還接受甘草酸二銨注射液進(jìn)行保肝降酶治療。臨床藥師查閱資料后發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者使用了甘草酸二銨后可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹等癥狀[6]。為了使脫敏治療順利進(jìn)行，避免甘草酸二銨對(duì)脫敏治療產(chǎn)生干擾，臨床藥師建議醫(yī)師改用醫(yī)院現(xiàn)有的門冬氨酸鳥氨酸注射液，每日20 g靜脈滴注。該建議得到了醫(yī)師的認(rèn)可并予以采納。在之后的整個(gè)脫敏治療過程中患者未再出現(xiàn)不適癥狀。治療結(jié)束后次日檢測患者胰島素抗體1.72 U·mL－1，餐后血糖7.89 mmol·L－1。脫敏治療基本成功。

3.4 對(duì)患者的用藥宣教及回訪

由于患者在接受人胰島素治療時(shí)多次發(fā)生過敏反應(yīng)，脫敏治療前心理壓力大，并產(chǎn)生了悲觀、抑郁的情緒，甚至拒絕用藥。臨床藥師與患者進(jìn)行耐心的心理疏導(dǎo)，多次與患者交談，轉(zhuǎn)移注意力；同時(shí)向患者說明藥物治療的必要性及用藥方案的科學(xué)性。最終使患者愉快接受脫敏治療。臨床藥師還與家屬密切配合，給家屬宣傳用藥知識(shí)，同時(shí)叮囑家屬注意患者的情緒，如果患者再次出現(xiàn)用藥的心理問題立即與臨床藥師聯(lián)系。在治療期間臨床藥師每天都到病床前對(duì)患者進(jìn)行用藥教育?；颊叱鲈汉笈R床藥師還進(jìn)行用藥跟蹤及回訪。該患者出院后繼續(xù)進(jìn)行諾和銳30R的注射并結(jié)合口服降糖藥治療，血糖控制滿意。通過臨床藥師的努力，不僅使患者樹立了用藥的信心，取得了滿意的治療效果，也贏得了患者的信賴與合作。

4 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，藥師與患者之間建立了新型的關(guān)系。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的核心思想是通過對(duì)患者用藥結(jié)果負(fù)責(zé)，改善患者的治療預(yù)后，最終提高患者的生活質(zhì)量。安全、有效、經(jīng)濟(jì)是臨床用藥最基本的原則，也是在藥物治療中患者最基本的心理需求[7]。（1）不同患者對(duì)藥物的反應(yīng)是不同的，通過臨床藥師全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可使患者真正做到用藥個(gè)體化，使藥物充分發(fā)揮藥效，降低不良反應(yīng)，提高患者的生命質(zhì)量。（2）藥學(xué)監(jiān)護(hù)是多方面的，在監(jiān)護(hù)過程中臨床藥師不僅需要向醫(yī)護(hù)人員提出建設(shè)性意見，還需要主動(dòng)向患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、進(jìn)行心理溝通等。在日常藥物治療監(jiān)護(hù)的同時(shí)臨床藥師還可以作為醫(yī)患之間溝通的橋梁，不僅保證了患者用藥的安全性和有效性，提高患者的用藥依從性，還豐富了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵。（3）我院臨床藥師在對(duì)胰島素過敏患者脫敏治療的監(jiān)護(hù)過程中參與了治療方案的確定、用藥合理性的分析、患者的心理疏導(dǎo)等工作。藥劑科也給予了臨床藥師很大的幫助與支持，科室規(guī)定只要臨床藥師有臨床上的需求，科室其他部門都積極配合。這一舉措不僅能進(jìn)一步提高臨床藥師走向臨床的積極性，也能提高臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。臨床藥師在自己的努力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的幫助下，不僅能使患者樹立用藥的信心，取得滿意的治療效果，也能贏得醫(yī)師、護(hù)士的信賴與合作。

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ZHOU Qin，YU Yan-xia，JI Lin-shan，SHANG Er-ning（Dept.of Pharmacy，The Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University，Suzhou 215002，China）

Pharmaceutical Care for the Desensitization Treatment of a Patient with Insulin Allergy

OBJECTIVE：To discuss the model and methods of pharmaceutical care for the desensitization treatment of a patient with insulin allergy.METHODS：Taking the desensitization treatment for 1 case of insulin allergy as an example，it introduced that pharmacist assisted doctors to establish therapeutic regimen，prepared desensitizer，monitored the whole period of desensitization treatment，carried out medication education and psychotherapy for patient and their family members.RESULTS：Clinical pharmacists succeed in taking part in the treatment and satisfactory therapeutic efficacy was achieved.CONCLUSION：Clinical pharmacists participating in desensitization treatment for insulin allergic patient guarantee the safety and effectiveness of desensitization treatment and improve compliance of patients.

Insulin；Desensitization treatment；Pharmaceutical care

R976；R969.3

C

1001-0408（2010）42-4027-02

2010-03-11

2010-04-09）