楊 青，危華玲（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021）

壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

楊 青＊，危華玲（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021）

目的：探討壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后的治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容。方法：以1例妊娠合并壞疽穿孔性闌尾炎患者為例，分析患者治療方案，為其制訂個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案。結(jié)果：通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床提供了合理用藥方案。結(jié)論：臨床藥師參與臨床制訂用藥方案，可以幫助臨床解決用藥過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題，加強(qiáng)患者用藥針對(duì)性，提高救治成功率。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師；壞疽穿孔性闌尾炎

臨床藥師深入臨床一線，及時(shí)了解患者的用藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，為患者提供個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[1～3]?，F(xiàn)以1例妊娠合并壞疽穿孔性闌尾炎患者為例，分析患者治療方案，為其制訂個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案。

1 病例特點(diǎn)

患者，女，27歲，體質(zhì)量55 kg，孕39周＋1 d，右側(cè)腰痛伴發(fā)熱5 d，于2009年5月5日02∶00∶00步行入院?；颊哂?月28日因食用不潔食物后出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性脹痛，伴解黃色稀便2次，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)陰道流血、流液，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予以靜脈輸液治療，具體用藥不詳，癥狀消失。4月30日，無(wú)誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰痛，顯持續(xù)性脹痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫（T）39℃，并有尿頻、尿急、尿痛，無(wú)放射痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)陰道流血、流液，當(dāng)時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以頭孢拉定抗感染及地塞米松退熱等治療2 d，體溫轉(zhuǎn)為低熱，但腰痛無(wú)明顯改善。5月3日晚上2次出現(xiàn)高熱，T39.7℃，在某醫(yī)院就診，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10.3×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分比（N）80.2%，診斷為急性腎盂腎炎，予以克林霉素抗感染及退熱等治療，效果欠佳，仍然持續(xù)發(fā)熱，遂轉(zhuǎn)診至我院進(jìn)一步治療?；颊咭呀?jīng)反復(fù)發(fā)熱5 d，血象高，在外院使用地塞米松，有可能掩蓋病情，極易導(dǎo)致感染擴(kuò)散。為防止急性感染擴(kuò)散，如敗血癥、感染性休克等，宜盡快終止妊娠，擬進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。入院診斷：（1）孕39周+1 d；（2）闌尾炎？（3）感染性休克？

2 病程進(jìn)展及用藥情況

5月5日，在硬膜外麻醉下施行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)清亮腹水，羊水清，約800 mL，以左枕橫位娩出一活男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束后，子宮切口無(wú)出血及血腫。闌尾充血腫脹，距離根部2 cm處闌尾腔內(nèi)可見(jiàn)糞石梗阻，致其上之闌尾缺血壞疽穿孔，流出少量糞水，與后腹膜粘連嚴(yán)重，整個(gè)回盲部充血腫脹，無(wú)破潰?？紤]妊娠合并壞疽穿孔性闌尾炎。由于闌尾系膜充血，肥厚闌尾與后腹膜粘連嚴(yán)重，遂予以闌尾逆行切除，過(guò)程順利。術(shù)中于嬰兒斷臍后給予頭孢他啶靜脈用藥，預(yù)防術(shù)后及產(chǎn)后感染。診斷：妊娠合并壞疽穿孔性闌尾炎。

5月6日，術(shù)后第1天。T37.3℃，患者妊娠合并壞疽穿孔性闌尾炎，病情復(fù)雜，現(xiàn)腹腔引流管引流量仍多，腹部有壓痛，考慮腹腔炎癥較重，加強(qiáng)抗感染及對(duì)癥支持治療。予以哌拉西林/他唑巴坦及甲硝唑進(jìn)行抗感染治療。

5月7日，術(shù)后第2天。T37.9℃，查體：生命體征尚平穩(wěn)，腹部平軟，右下腹有壓痛，切口敷料干燥，無(wú)明顯滲出。輔助檢查：WBC 17.0×109·L－1，N 87.2%，血紅蛋白（Hbg）116 g·L－1。腹腔引流管引流量仍多，腹部有壓痛，密切觀察引流量情況，因其壞疽性闌尾炎手術(shù)為Ⅲ類切口，繼續(xù)抗感染治療，并進(jìn)行抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

5月12日，術(shù)后第7天?；颊邿o(wú)特殊不適主訴，病理檢查匯報(bào)：急性壞疽性闌尾炎伴闌尾周圍炎。根據(jù)病理檢查結(jié)果，支持臨床診斷，目前患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)按原方案進(jìn)行抗炎對(duì)癥治療。

5月13日，術(shù)后第8天。腹部術(shù)后愈合良好，當(dāng)日可予以間斷拆線。復(fù)查血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)及粒細(xì)胞比率仍偏高。因患者家庭經(jīng)濟(jì)條件困難，今日改用經(jīng)濟(jì)的二線抗生素頭孢他啶進(jìn)行抗炎治療。

5月14日，患者于13日下午出現(xiàn)中度發(fā)熱，復(fù)查血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)及粒細(xì)胞比率較前升高，今日加用針對(duì)革蘭陰性（G－）菌有效的廣譜抗菌素慶大霉素聯(lián)合頭孢他啶靜脈用藥進(jìn)行抗炎治療，注意惡露及切口愈合情況。

5月16日，患者反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，因其為壞疽穿孔性闌尾炎切除術(shù)后，此時(shí)出現(xiàn)右側(cè)腹部疼痛，以右下腹較明顯。復(fù)查血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)及粒細(xì)胞比率較前升高。抗炎治療效果差，請(qǐng)臨床藥學(xué)組會(huì)診以指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用。臨床藥師應(yīng)邀會(huì)診，臨床藥師選用左氧氟沙星0.3 g ivdrip q12 h，聯(lián)合甲硝唑0.5 g ivdrip q12 h，進(jìn)行二聯(lián)抗感染治療。

5月17日，患者訴右下腹部疼痛較前明顯減輕，無(wú)發(fā)熱，陰道流血量少，無(wú)血塊。T 37.4℃，較前有所下降，原腹腔引流管縫合處術(shù)口裂開(kāi)處有少許黃色積液，色淡，無(wú)明顯流膿，周圍無(wú)紅腫，輕壓痛，腹軟。繼續(xù)按原方案加強(qiáng)抗感染治療，并予以微波照射術(shù)口及加強(qiáng)局部換藥處理。

5月22日，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療，患者體溫已正常3 d，復(fù)查血象正常，原腹腔引流管縫合處術(shù)口裂開(kāi)已閉合，右下腹部無(wú)明顯疼痛，停用抗菌藥物，觀察。

5月23日，22日停用抗菌藥后，患者體溫正常，當(dāng)日出院。

患者藥歷表、血常規(guī)及血生化檢查見(jiàn)表1、表2。

表1 患者的藥歷表Tab 1 Medication record of patients

表2 患者血常規(guī)及血生化檢查結(jié)果Tab 2 Blood routine and blood biochemical tests

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

回顧患者的用藥歷史：患者原使用的頭孢他啶及慶大霉素主要是針對(duì)G－菌的治療，對(duì)革蘭陽(yáng)性（G+）菌的作用較弱，且沒(méi)有覆蓋厭氧菌。壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后除了要覆蓋G－菌，更要覆蓋G+菌及厭氧菌，考慮患者家庭經(jīng)濟(jì)條件困難，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物選用原則，臨床藥師選用價(jià)格較低且能覆蓋G+及G－的左氧氟沙星0.3 g ivdrip q12 h，聯(lián)合覆蓋厭氧菌的甲硝唑0.5 g ivdrip q12 h，進(jìn)行二聯(lián)抗感染治療。因?yàn)樽笱醴承呛图紫踹蚩赏ㄟ^(guò)乳汁分泌，哺乳期患者暫停授乳。

左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體，屬第3代喹諾酮類藥物。本品具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)G－和G+均具有較強(qiáng)的抗菌活性，此外對(duì)軍團(tuán)菌屬、支原體屬、衣原體屬亦有作用，但對(duì)厭氧菌的作用較差[4]。所以，此例患者要聯(lián)合甲硝唑覆蓋厭氧菌。左氧氟沙星相對(duì)于其它抗菌藥物，其價(jià)格相對(duì)較低，此例患者存在經(jīng)濟(jì)困難的實(shí)際問(wèn)題，綜合各方面情況考慮，臨床藥師選用左氧氟沙星和甲硝唑二聯(lián)進(jìn)行抗感染治療。左氧氟沙星的不良反應(yīng)涉及到多個(gè)器官（系統(tǒng)），用藥期間可能出現(xiàn)胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及血清總膽紅素增高，偶見(jiàn)血中尿素氮升高及倦怠、發(fā)熱、心悸、味覺(jué)異常等表現(xiàn)。臨床使用要注意監(jiān)測(cè)此類不良反應(yīng)。

甲硝唑?yàn)橄趸溥蝾惪股兀沟蜗x(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)作用外，還具有很強(qiáng)的抗脆弱擬桿菌等厭氧菌作用。世界衛(wèi)生組織將其定為抗厭氧菌感染的基本藥物，主要用于對(duì)厭氧菌的防治。因其抗厭氧菌范圍廣，殺菌力強(qiáng)，價(jià)格低廉，目前在抗腹腔、盆腔、皮膚軟組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、幽門螺桿菌感染等方面廣泛使用并取得很好療效。甲硝唑不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)最為常見(jiàn)，其次為神經(jīng)系統(tǒng)和過(guò)敏反應(yīng)，臨床使用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)此類不良反應(yīng)。

4 用藥評(píng)價(jià)及治療策略討論

闌尾炎手術(shù)切口感染率頗高，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽穿孔，則術(shù)后必須繼續(xù)給予抗感染藥物[5]。壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后感染，多為需氧菌和厭氧菌的混合感染，抗菌藥物的選擇除了要覆蓋G－菌，也要覆蓋G+菌及厭氧菌。

患者的用藥分析：術(shù)后第1～7天，予哌拉西林/他唑巴坦及甲硝唑抗感染治療，覆蓋了G+菌、G－菌及厭氧菌，用藥合理，感染得到了控制。第8天臨床醫(yī)師基于患者經(jīng)濟(jì)原因，換藥使用頭孢他啶及慶大霉素，患者感染加重，體溫上升高達(dá)39.0℃，血常規(guī)WBC14.2×109·L－1，N 73.3%。頭孢他啶及慶大霉素主要是針對(duì)G－菌的治療，對(duì)G+菌的作用較弱，且沒(méi)有覆蓋厭氧菌。臨床藥師遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物選用原則，選用價(jià)格較為低廉且能覆蓋G+及G－的左氧氟沙星0.3 g ivdrip q12 h，聯(lián)合覆蓋厭氧菌的甲硝唑0.5 ivdrip q12 h，進(jìn)行二聯(lián)抗感染治療。同時(shí)，因?yàn)樽笱醴承呛图紫踹蚩赏ㄟ^(guò)乳汁分泌，哺乳期患者要暫停授乳。

對(duì)于左氧氟沙星的用量，鑒于患者病情較為嚴(yán)重，所以選擇較大用藥劑量0.6 g·d－1，以保證抗感染的療效。左氧氟沙星為濃度依賴性藥物，但其不良反應(yīng)也呈濃度依賴性，所以使用較高劑量時(shí)應(yīng)分次使用。此例患者左氧氟沙星用量較大，為了避免不良反應(yīng)，采用每日2次給藥。

臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議用藥方案之后，該患者臨床癥狀明顯改善，患者體溫下降至正常，復(fù)查血象正常，原腹腔引流管縫合處術(shù)口裂開(kāi)處逐漸愈合，說(shuō)明本次藥學(xué)監(jiān)護(hù)是成功的。

[1]吳永佩，顏 青.試論醫(yī)院藥事管理學(xué)的發(fā)展[J].中國(guó)藥房，2005，16（3）：183.

[2]范 青，張 策.國(guó)內(nèi)臨床藥師隊(duì)伍成長(zhǎng)的歷程與展望[J].中國(guó)藥房，2008，19（1）：65.

[3]危華玲，陳 英，陳曉宇.開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)探討[J].中國(guó)藥房，2010，21（18）：1 727.

[4]汪 復(fù)，張嬰元主編.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：311～313.

[5]應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）Ⅶ[J].中華外科雜志，2004，42（13）：823.

Pharmaceutical Care for Patient after Gangrenous Perforative Appendicitis Operation

YANG Qing，WEI Hua-ling（Guangxi Zhuang Autonomous Region People’s Hospital，Nanning 530021，China）

OBJECTIVE：To discuss the postoperative therapeutic regimen and pharmaceutical care for patient after gangrenous perforative appendicitis operation.METHODS：Taking 1 case of pregnancy complicated with gangrenous perforative appendicitis as example，the therapeutic regimen was analyzed，and individual pharmaceutical care was formulated.RESULTS：The reasonable drug therapy was provided by providing pharmaceutical care.CONCLUSION：Clinical pharmacist participating in formulation of drug therapy contributes to disposal of clinical medication and pertinent drug therapy to improve successful rate of treatment.

Pharmaceutical care；Clinical pharmacist；Gangrenous perforative appendicitis

R952；R969.3

C

1001-0408（2010）42-4031-02

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0771-2186526。E-mail：yqlhslwy@163.com

2010-07-06

2010-09-20）