趙威,牛杰,崔鳴,鄭曉娟,劉書(shū)旺,高煒

阿托伐他汀與螺旋霉素合用誘發(fā)皮肌炎一例

趙威,牛杰,崔鳴,鄭曉娟,劉書(shū)旺,高煒＊

1 病歷資料

患者男性,72歲,因“肌痛 3月,肌無(wú)力伴皮疹 4天”入院。

既往患高血壓病、糖尿病和高脂血癥,長(zhǎng)期口服福辛普利、阿卡波糖和普伐他汀(20mg/d),血糖和血壓控制滿意。1年前因不穩(wěn)定性心絞痛行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療,術(shù)后改為阿托伐他汀 20mg/d。

3個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)游走性四肢及頸部肌肉酸痛,活動(dòng)時(shí)加重,無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、肌無(wú)力及皮疹,無(wú)光過(guò)敏及發(fā)熱,癥狀逐漸加重。3周前查肌酸激酶(CK)正常,未予以特殊治療。1周前于痣切除術(shù)后口服螺旋霉素 0.6 g/d。4天前頸部、雙上肢、腹部及左下肢出現(xiàn)暗紅色皮疹,伴瘙癢、脫屑及四肢近端肌無(wú)力。無(wú)惡心嘔吐及胸痛心悸,無(wú)吞咽及呼吸困難,無(wú)少尿及血尿。就診查 CK 4126 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)73 U/L,疑他汀類(lèi)藥物副作用而收入院。入院時(shí)一并停用阿托伐他汀和螺旋霉素。

入院查體：頸部、雙上肢、腹部及左下肢可見(jiàn)暗紅色皮疹,境界不清,局部無(wú)滲出、糜爛,肘部皮膚質(zhì)硬呈皮革樣。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常,四肢肌肉近端有輕壓痛,四肢近端肌力Ⅱ級(jí),遠(yuǎn)端肌力正常,肌張力及腱反射正常。復(fù)查CK均明顯升高,最高為 9666 U/L。C反應(yīng)蛋白 2.07mg/d l,血沉 25mm/h,抗核抗體 1∶80。血、尿、便常規(guī)、肝腎及甲狀腺功能、自身抗體抗可提取性核抗原抗體(包括 jo-1)、抗雙鏈脫氧核糖核酸(DNA)抗體及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、腫瘤標(biāo)志物、X線胸片、心電圖、腹部B超及心臟超聲等均未見(jiàn)異常。胸、腹部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)、腫瘤代謝顯像、骨掃描、骨髓細(xì)胞學(xué)及淋巴細(xì)胞亞群流式細(xì)胞學(xué)檢查均無(wú)腫瘤證據(jù)。肌電圖示神經(jīng)原性損害。左肘部皮膚活檢病理示：表皮萎縮與增厚并存,伴角化不全,真皮表層水腫,基底細(xì)胞空泡變性及液化,CD 4(++),CD 8(+);左側(cè)股四頭肌活檢病理示：橫紋肌灶狀萎縮,輕度纖維增生,偶見(jiàn)灶狀淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn);符合皮肌炎損害。

入院后兩周患者肌力無(wú)明顯恢復(fù),CK仍高達(dá) 5091U/L,遂轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科應(yīng)用激素(甲基強(qiáng)的松龍)和免疫抑制劑(甲氨蝶呤)聯(lián)合治療,1個(gè)月后患者CK降至正常(163 U/L),四肢近端肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)。

2 討論

他汀類(lèi)藥物主要用于降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇,大多數(shù)人對(duì)其耐受性良好,其副作用較少見(jiàn),可發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高(0.5%～2.0%)或不同程度的肌病(約 5%),皮肌炎和橫紋肌溶解較罕見(jiàn)。

臨床上皮肌炎常由腫瘤、感染及藥物等因素誘發(fā)。該患者無(wú)腫瘤、感染及其他藥物繼發(fā)皮肌炎的證據(jù)。在服用普伐他汀7年及阿托伐他汀 9個(gè)月也均未出現(xiàn)肌肉癥狀,但在合用螺旋霉素后則出現(xiàn)皮肌炎,故可能因?yàn)閮深?lèi)藥物共同經(jīng)肝臟細(xì)胞色素 P450酶系的 3A4同工酶代謝,導(dǎo)致他汀類(lèi)藥物的血藥濃度明顯上升,從而增加了毒副作用的發(fā)生。國(guó)外曾有他汀類(lèi)藥物誘發(fā)的皮肌炎的報(bào)道,認(rèn)為他汀類(lèi)藥物是誘發(fā)皮肌炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)尚少相關(guān)文獻(xiàn)。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)該類(lèi)患者僅停用他汀類(lèi)藥物,大多數(shù)不能改善癥狀,而需通過(guò)免疫抑制治療才能控制病情。本例患者的治療及轉(zhuǎn)歸過(guò)程與其相似,且對(duì)激素和免疫抑制劑的聯(lián)合治療反應(yīng)良好。

本病例提示我們,在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)避免合用共同經(jīng)細(xì)胞色素 P450酶尤其 3A 4同工酶代謝的藥物,以免增加他汀類(lèi)藥物的毒副作用。

(編輯：王寶茹)

100191 北京市,北京大學(xué)第三醫(yī)院 心內(nèi)科

趙威 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管內(nèi)科研究 Email：beatevv@gmail.com 通訊作者：牛杰 Email：niujie@medmail.com.cn

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1000-3614(2010)06-0471-01

2010-05-27)

?基礎(chǔ)與實(shí)驗(yàn)研究?