劉渝松

郭劍華主任中醫(yī)師是全國第3批、第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，出生于中醫(yī)世家，熟讀經(jīng)典，善用經(jīng)方療疾。筆者有幸成為全國第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從郭師，每見其用經(jīng)方治療筋傷疾病，方中藥味少而每起沉疴，深受啟迪。現(xiàn)將臨床驗(yàn)案整理如下。

1 桂枝加葛根湯

張某，女性，39歲，行政辦公人員。因“反復(fù)頸項(xiàng)強(qiáng)痛伴頭暈3年，加重3d”于2009年10月28日就診?；颊哂?年前開始出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)痛不適，伴輕微頭暈及后枕部酸脹痛，每因久坐伏案勞累或受涼后癥狀加重，近半年癥狀反復(fù)發(fā)作，并伴有雙肩胛部酸脹痛，以及頭暈、頭痛癥狀。3d前患者又因受涼而致頸項(xiàng)強(qiáng)痛及頭暈、頭痛癥狀加重，伴見出汗、惡風(fēng)、行走不穩(wěn)等癥狀。頸椎CT檢查示:頸3/4、頸4/5椎間盤突出，頸椎退行性變。查體:一般情況可，頸項(xiàng)部肌肉較緊張，轉(zhuǎn)動(dòng)欠靈活，頸3-7椎兩側(cè)壓痛，尤以頸3-4、4-5椎棘突及棘間隙兩側(cè)壓痛為明顯，未引出明顯放射痛，雙側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣壓痛，雙側(cè)肩胛崗上、下窩處壓痛，雙上肢無明顯壓痛，叩頂試驗(yàn)(+)，旋頸試驗(yàn)(+)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-)，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。中醫(yī)診斷為項(xiàng)痹(寒客筋脈、腦海失養(yǎng));西醫(yī)診斷為頸椎病(混合型)。郭師予桂枝加葛根湯加減，以解肌祛風(fēng)、養(yǎng)血通絡(luò)。藥用葛根20g，桂枝10g，白芍15g，甘草10g，生姜10g，大棗10枚，羌活12g，當(dāng)歸15g，川芎10g。3劑，水煎取汁分3次溫服，每日1劑。服3劑后患者復(fù)診，訴頸項(xiàng)強(qiáng)痛、頭痛、汗出、惡風(fēng)等癥狀消失，仍感輕微頭暈，余未感不適，診其舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。郭師在上方的基礎(chǔ)上去生姜、大棗，加狗脊12g，茯苓12g，黨參15g，白術(shù) 15g。5劑，每日1劑以善后。

按:《傷寒論》曰:“太陽病項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！痹摲绞侵倬盀轱L(fēng)寒之邪客于太陽經(jīng)輸所設(shè)。本例患者久坐伏案而致頸部勞損，加之受涼而發(fā)病。勞損是本，寒凝太陽經(jīng)脈是標(biāo)，急則治其標(biāo)。郭師采用桂枝加葛根湯，以桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，方中重用葛根，能升達(dá)陽明津液，滋津潤燥，緩解經(jīng)脈的拘急，解除頸項(xiàng)強(qiáng)痛及頭暈癥狀。藥理研究證實(shí)，葛根含有葛根黃酮苷，酮苷有緩解肌肉痙攣，擴(kuò)張腦血管作用。本方能降低血流阻力，增加腦血流量，可顯著改善腦內(nèi)內(nèi)耳-椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈供血，從而治療頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、頭暈等癥。加當(dāng)歸、川芎以養(yǎng)血通絡(luò)鎮(zhèn)痛，加羌活以增強(qiáng)祛風(fēng)散寒作用。諸藥合用，共奏解肌祛風(fēng)、養(yǎng)血通絡(luò)、解痙止痛之功。郭師常以本方加減治療神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型頸椎病因感受風(fēng)寒而急性發(fā)作者每獲良效。

2 《金匱》腎氣丸

姜某，男性，46歲，公務(wù)員。因“腰部酸脹疼痛，反復(fù)發(fā)作5年余，加重1周”于2009年9月19日就診?；颊唛L期從事久坐伏案工作，且每因久坐勞累或久行久站后即感腰部酸脹疼痛，臥床休息后可緩解，但夜間久臥后復(fù)感疼痛加重，早晨起床活動(dòng)后減輕，伴有神疲困倦、腿膝酸軟、雙足發(fā)涼、尿頻、性欲減弱、耳鳴、頭暈等癥狀。查體:脊柱無明顯壓痛，腰部肌肉緊張，尤以右側(cè)為甚，腰2-骶1椎棘突兩側(cè)均有不同程度壓痛，局部叩擊痛，無明顯放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，舌淡苔薄白，脈沉緩。腰椎MRI檢查:腰椎及椎間盤輕度退變，腰椎輕度骨質(zhì)增生。中醫(yī)診斷為腰痛(腎陽不足、腰府失養(yǎng));西醫(yī)診斷為腰肌勞損。郭師予以金匱腎氣丸加味，以補(bǔ)腎壯陽。藥用熟地黃30g，山藥30g，山茱萸15g，茯苓20g，澤瀉15g，牡丹皮15g，桂枝10g，炮附子10g(先煎1h)，桑寄生20g，獨(dú)活12g。5劑，水煎取汁，分3次溫服，每日1劑?；颊叻?劑諸癥悉減;囑其繼續(xù)內(nèi)服《金匱》腎氣丸濃縮丸(河南省宛西制藥股份有限公司)，每日3次，每次8粒，白開水吞服。服藥1月停藥，囑患者堅(jiān)持做腰背部功能鍛煉，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按:腰肌勞損多為較長時(shí)間從事腰部固定于同一姿勢(如久坐、久立、彎腰)的勞動(dòng)，或長期體力負(fù)擔(dān)過重，或因外傷治療不當(dāng)，長期積累性勞損所造成。本病屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇。中醫(yī)典籍對慢性腰痛早有認(rèn)識(shí)。《內(nèi)經(jīng)》云“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”;《諸病源候論》曰“腎主于腰，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也”;“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛”。腎陽虛損，經(jīng)脈失養(yǎng)則腰部酸脹疼痛;腎陽不足，不能溫養(yǎng)下焦，則雙足發(fā)涼;腎陽虛弱，膀胱失于約束，則小便頻數(shù)。腎陽不足，溫煦無能，筋脈失養(yǎng)是本癥的基本病機(jī)。用《金匱》腎氣丸以補(bǔ)腎助陽，加桑寄生、獨(dú)活以增強(qiáng)祛寒濕，補(bǔ)肝腎，壯筋骨，止疼痛之效。郭師認(rèn)為“病急用湯劑，病緩用丸藥”，故在腰痛、肢冷諸癥緩解后，改用《金匱》腎氣丸以緩緩圖治，鞏固療效。

3 芍藥甘草湯

尤某某，男性，37歲，經(jīng)商。因“扭傷致腰痛1d”于2009年12月15日就診?；颊咴V打網(wǎng)球時(shí)不慎扭傷腰部而致腰部疼痛，尤以右側(cè)腰骶部持續(xù)性劇痛為甚，腰部伸屈及起臥翻身困難，咳嗽時(shí)疼痛加重。查體:腰骶部肌肉緊張，尤以右側(cè)為甚，右側(cè)骶棘肌壓痛及髂后上嵴處壓痛，無明顯放射痛，腰椎向右側(cè)彎。直腿抬高試驗(yàn)(±)，雙下肢無壓痛，舌苔薄白，質(zhì)淡紅，舌下有少許瘀點(diǎn)，脈弦澀。腰椎CR片檢查示骨質(zhì)未見明顯異常。中醫(yī)診斷為腰部急性傷筋(筋脈受損，血瘀氣滯);西醫(yī)診斷為急性腰扭傷。郭師予以芍藥甘草湯加味，以緩急止痛、舒筋通絡(luò)。藥用白芍30g，甘草 15g，當(dāng)歸 15g，丹參 12g，乳香 6g，沒藥 6g。水煎取汁，分3次溫服，每日1劑。并配合針刺雙手背的經(jīng)外奇穴腰痛穴，采用瀉法?；颊邇?nèi)服中藥3劑，臨床癥狀消失。隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

按:急性腰扭傷好發(fā)于青壯年，多由彎腰提取重物用力過猛或彎腰轉(zhuǎn)身突然閃扭，致使腰部肌肉強(qiáng)烈的收縮，引起肌肉和筋膜受到過度牽拉、扭轉(zhuǎn)、甚至撕裂所致，屬中醫(yī)“筋傷”范疇?！毒霸廊珪吩啤胺驳鴵鋫凑撸藗诮罟?，而血脈瘀滯也”。其病機(jī)為筋脈損傷，血脈瘀滯，氣機(jī)不通，不通則痛。方用芍藥甘草湯加味治療。郭師認(rèn)為芍藥甘草湯為和血養(yǎng)陰，緩急止痛方，不僅對內(nèi)科急癥之痛證有效，而且對筋傷疾病所致的疼痛療效亦佳。方中重用白芍以益陰和營，配甘草補(bǔ)中緩急，二藥合用其酸甘緩急，解痙鎮(zhèn)痛的作用更強(qiáng)。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證明，芍藥甘草湯具有弛緩骨髂肌，解除平滑肌痙攣等作用，又有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等中樞抑制作用。再配以張錫純的活絡(luò)效靈丹，以活血祛瘀，通絡(luò)止痛，使松弛痙攣、抑制疼痛的作用倍增。芍藥甘草湯方只要加減得當(dāng)，確不愧為治療筋傷疾病所致痙攣、疼痛之良方。

4 黃芪桂枝五物湯

向某，女性，52歲，行政辦公人員。因“右大腿外側(cè)麻木1年半，加重10d”于2009年11月13日就診?；颊唧w質(zhì)素弱，易患感冒。1年半前無明顯誘因出現(xiàn)右大腿外側(cè)麻木，久站久行后加重，但不影響活動(dòng)，經(jīng)推拿、針灸、穴位注射維生素類藥物無明顯緩解。10d前患者因感受風(fēng)寒致上述癥狀加重，伴見右大腿外側(cè)刺痛，遇寒尤甚、得熱則減，汗出惡風(fēng)。查體:右大腿皮色及皮溫正常，大腿外側(cè)皮膚痛覺、溫覺、觸覺均稍有減弱，局部無明顯壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈弱。中醫(yī)診斷為右腿痹證(氣虛血滯，營衛(wèi)不和，絡(luò)脈痹阻);西醫(yī)診斷為右股外側(cè)皮神經(jīng)炎。郭師予以黃芪桂枝五物湯加減，以益氣溫經(jīng)、和營通痹。藥用黃芪30g，桂枝10g，白芍 20g，生姜15g，大棗5枚，當(dāng)歸15g，獨(dú)活12g，全蝎10g(研末裝膠囊吞服)。水煎取汁，分3次溫服，每日1劑。服藥6劑后患者病情好轉(zhuǎn)，麻木及刺痛感明顯減輕。繼用前方加雞血藤20g，再服5劑，臨床癥狀消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按:股外側(cè)皮神經(jīng)炎臨床主要表現(xiàn)為大腿前外側(cè)皮膚麻木、刺痛、板滯、蟻?zhàn)吒?、發(fā)涼等感覺異常，行走或站立過久后加劇，檢查該區(qū)域皮膚淺感覺減退或消失，其發(fā)生與外傷、受壓、受寒等原因引起局部血液循環(huán)不良，神經(jīng)缺血缺氧有關(guān)。郭師認(rèn)為，此患者的臨床表現(xiàn)應(yīng)屬“皮痹”、“血痹”、“寒痹”范疇，其病機(jī)為陽氣不足，營衛(wèi)俱弱，寒客營衛(wèi)，氣血痹阻，肌膚失養(yǎng)而發(fā)病。用黃芪桂枝五物湯加味治療，可益氣助衛(wèi)，溫經(jīng)散寒，和營通痹;加當(dāng)歸、獨(dú)活以加強(qiáng)養(yǎng)血通絡(luò)，祛寒除濕，通痹止痛的作用;加全蝎以搜風(fēng)通絡(luò)止痛。郭師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，用此方隨證加減治療皮神經(jīng)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、末梢神經(jīng)炎、中風(fēng)后遺癥等見有肢體麻木、疼痛，屬營衛(wèi)不足、寒客血脈者，均有顯著療效。

5 當(dāng)歸四逆湯

朱某，女性，52歲，退休工人。因“右肩部疼痛伴活動(dòng)受限1月余”于2009年11月27日就診?；颊咚伢w較弱，形寒怕冷，1月前因受涼后出現(xiàn)右肩部疼痛，疼痛以夜間為甚，不能入眠，右上肢活動(dòng)受限，右肩冷痛如寒風(fēng)刺骨感，痛甚時(shí)前臂及手指麻木沉重，需家人協(xié)助穿衣梳頭。查體:右肩部未見明顯腫脹，右肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)廣泛，右肩活動(dòng)度:上舉110°、外展 80°、后伸15°、內(nèi)收20°、右手后背觸及骶尾椎。舌質(zhì)淡，苔薄白微膩，脈細(xì)澀。CR片:右肩部骨質(zhì)未見明顯異常。中醫(yī)診斷:肩痹(氣血不足，寒客經(jīng)脈，筋脈痹阻);西醫(yī)診斷:右肩關(guān)節(jié)周圍炎。郭師予以當(dāng)歸四逆湯加減，以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。藥用當(dāng)歸20g，白芍20g，桂枝 15g，細(xì)辛 5g，甘草 6g，大棗 10g，通草 6g，桑枝 15g，羌活10g，防風(fēng)10g。水煎取汁，分3次服，每日1劑。并囑患者早晚堅(jiān)持做肩關(guān)節(jié)功能鍛煉操10～15min?；颊叻?0劑，右肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。守上方加川芎10g，服用12劑，臨床諸癥消失，右肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按:肩關(guān)節(jié)周圍炎是由于肩周的肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生慢性無菌性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，阻礙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)所致，又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人到中老年，經(jīng)絡(luò)陽氣逐漸不足，氣血日趨衰少又復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致肩部經(jīng)脈不通，氣血凝滯，筋脈、肌肉攣縮而為“肩痹證”?！秲?nèi)經(jīng)》云“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮卷，縮卷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣”。在治則上當(dāng)以“寒則溫之”。郭師根據(jù)此患者的病因、病機(jī)，采用當(dāng)歸四逆湯加減治療，意在溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。癥狀減輕后守前方加川芎以增強(qiáng)其活血行氣、祛風(fēng)止痛之力。當(dāng)歸四逆湯是仲景為傷寒厥陰病“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”所設(shè)之方。病機(jī)為血虛寒甚，氣血運(yùn)行不暢。郭師認(rèn)為凡屬氣血虧虛、寒客經(jīng)脈為患的疾病，只要把握病機(jī)，用本方隨證加減，異病同治，均可收到較佳療效。郭師十分強(qiáng)調(diào)，在內(nèi)服中藥煎劑的同時(shí)，還必須加強(qiáng)患肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，做到循序漸進(jìn)、持之以恒，可促使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

6 結(jié)語

上述病例均為臨床常見的筋傷疾病，郭師用經(jīng)方而獲治愈，其療程短，療效佳。郭師認(rèn)為經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精練、配伍有度，所選藥物互為配伍、相輔相成、針對性強(qiáng);用經(jīng)方療疾應(yīng)做到方證相對、直接用方、審機(jī)識(shí)變、隨證加減。采用經(jīng)方治療筋傷疾病，不僅要遵循辨證施治的準(zhǔn)則，還必須把握理、法、方、藥的統(tǒng)一，應(yīng)不斷擴(kuò)展經(jīng)方的適應(yīng)證，發(fā)掘經(jīng)方的新功效。郭師還非常重視經(jīng)方用藥劑量，要求做到臨床辨證、立法、選方準(zhǔn)確，藥物劑量比例適當(dāng)，為經(jīng)方治療筋傷疾病廣開治路。