余登祥 汪青峰 王成亮

隨著乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)，乳腺癌的早期診斷率不斷提高，對乳腺癌外科治療逐步向限制性手術(shù)的趨勢方向發(fā)展。為既能減少手術(shù)創(chuàng)傷，又能達(dá)到根治目的，保存良好的肢體功能和胸廓外形，提高患者的工作與生活質(zhì)量，我們自1995～2009年開展了保留胸大、小肌改良乳腺癌根治術(shù)195例。經(jīng)隨訪獲得比較滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

一、 臨床資料

1.一般資料 195例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者均為女性。癌發(fā)生在左側(cè)乳腺107例(54.9%)，右側(cè)乳腺88例(45.1%)。臨床分期:Ⅰ期69例(35.4%)，Ⅱ期126例(64.6%)。平均年齡47.5(20～75)歲，其中20～40歲37例(18.3%)，40～60歲71例(36.4%)，60～75歲87例(45.3%)。

2.手術(shù)方法 依腫瘤所在部位及乳房的大小，分別采用縱棱形、橫月牙形切口，切口距腫瘤邊緣＞3cm。切開皮膚后，電刀游離皮瓣，皮瓣厚度以不保留或保留少許薄層脂肪組織為宜，上至鎖骨下緣，下至于肋弓處，內(nèi)側(cè)抵胸骨中線，外側(cè)達(dá)背闊肌前緣，將乳腺從胸大肌膜淺面從上至下，從內(nèi)向外分離至腋部，顯露并清除胸大肌、小肌之間脂肪及淋巴組織，并保護(hù)胸前神經(jīng)外側(cè)支，將胸大、小肌向內(nèi)上提起，顯露鎖骨下血管、腋血管，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支，將腋靜脈周圍的淋巴、脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除。注意保護(hù)好胸前神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管［1，2］。生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，再用溫蒸餾水沖洗浸泡創(chuàng)面約5min，吸凈，留置5－FU 0.75g于創(chuàng)面，腋下放置多孔引流管，間斷縫合皮膚，切口、腋窩加壓包扎，引流管接負(fù)壓吸引，1～3d后拔除引流管［3］。

3.手術(shù)前后綜合治療［4］術(shù)前按新輔助化療:第一天表阿霉素60mg/m2靜脈注射，第二天紫杉醇150mg/m2持續(xù)3h靜脈滴注，21d為1療程，用藥2～4周期。放療指征在患者切口愈合后，酌情選用鎖骨、腋窩、內(nèi)乳區(qū)及胸壁處照射。術(shù)后放療時間應(yīng)盡早開始，最遲不超過術(shù)后6周，否則會影響局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。本組雌激素(ER)受體檢測陽性者約占60%，凡陽性者絕大多數(shù)服用三苯氧胺1～3年。

二、 結(jié)果

1.隨訪情況 本組195例中158例獲得隨訪，術(shù)后隨訪期平均7.7年(7個月～15年)，隨訪率為81%。

2.術(shù)后并發(fā)癥 195例中發(fā)生皮下積液需要處理的9例(4.6%)，切口感染6例(3.1%)，皮緣壞死11例(5.6%)，經(jīng)植皮后愈合，上肢淋巴性水腫(輕度)7例(3.6%)。

3.組織病理學(xué)檢查 195例中乳腺浸潤性導(dǎo)管癌175例(89.7%)，黏液腺癌19例(9.7%)，髓樣癌1例(0.5%)。

4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 195例中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例(26.7%)，其中Ⅰ期69例中有3例(4.3%)，Ⅱ期126例中49例(38.9%)。

5.術(shù)后生存率 158例中有91例隨訪到5年，68例生存，5年生存率為74.7%(68/91)。生存者20～40年齡組占35.2%(32/91)，40～60年齡組占29.7%(27/91)，60～75年齡組占9.8%(9/91)。

三、 討論

隨著人們生活水平的提高及現(xiàn)代乳腺癌生物學(xué)理論的不斷進(jìn)步，認(rèn)識到乳腺癌發(fā)病是一綜合因素所致的全身性疾病，同時也是一個局部的疾病。手術(shù)治療是局部治療的主要方法之一，盡管術(shù)式多樣，但目前國內(nèi)外報道趨向于限制性手術(shù)。保留胸大、小肌的改良根治術(shù)可取得與典型根治術(shù)一樣的效果，其破壞性小、畸形輕，術(shù)后生存期長，生活質(zhì)量較高，已逐漸獲得越來越多的學(xué)者贊同。改良根治術(shù)適用于I、II期及部分Ⅲ期乳腺癌患者，進(jìn)行腋窩淋巴清掃時根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍保留胸大小肌或保留胸大肌切除胸小肌，同樣可清除腋上中下區(qū)域淋巴結(jié)，手術(shù)范圍相對較小，手術(shù)后不影響上肢功能，并發(fā)癥少，大量臨床資料報告其療效與傳統(tǒng)根治術(shù)無差異，該術(shù)式從20世紀(jì)70年代以來已成為乳腺癌外科治療的主要術(shù)式［5］。但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，合理實施術(shù)中操作原則，重視創(chuàng)面綜合處理對預(yù)防局部復(fù)發(fā)的意義，積極開展根治術(shù)前后的綜合性治療，其中新輔助化療有助于降低癌細(xì)胞活力，對癌細(xì)胞產(chǎn)生病理抑制，可降低腫瘤分期，縮小腫瘤體積，從而有利于腫瘤切除［6］。改良根治手術(shù)結(jié)合術(shù)前術(shù)后的放化療及內(nèi)分泌治療可取得滿意的療效。

1 鄭澤霖，張德恒，曹路寧.乳腺癌手術(shù)術(shù)式的選擇.中國實用外科雜志，1993，13(8):506 ～507.

2 鮑民生.乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)式討論.中國實用外科雜志，1998，18(3):183.

3 董怡民，陳峻青.表面活性劑加強(qiáng)雙蒸餾水對體外培養(yǎng)胃癌細(xì)胞系MGC－803殺傷效應(yīng)的實驗研究.中華腫瘤雜志，1994，16(1):14.

4 張斌.乳腺癌綜合療法的合理應(yīng)用.實用腫瘤學(xué)雜志，1996，10(2):5.

5 文明星.乳腺癌的外科治療.臨床外科雜志，2003，11(3):132～133.

6 呂新生.乳腺癌的新輔助化療.中國普通外科雜志，2006，15(10):721～724.