■ Anne L.Rooney

醫(yī)療服務過程中服務連續(xù)性與溝通是一個系統(tǒng)問題，醫(yī)療機構的領導者必須要知道，首先要有相關的素養(yǎng)和意識，并利用嚴格的程序進行改進。同時要關注患者和家屬的溝通，尊重他們的溝通。在美國我們這個醫(yī)療體系事實上是非常復雜的，從醫(yī)生的辦公室、實驗室、門診室、患者的家和醫(yī)院，有各種各樣合作性的實驗室。

1 服務的連續(xù)性與溝通

1.1為什么服務的連續(xù)性這么有挑戰(zhàn)性？

事實上這個連續(xù)性是全球患者關注的一個問題，在過去14年中，美國國際聯(lián)合委員會（JCI）開展了一個自愿的醫(yī)療事故報告系統(tǒng)，比如說，一個醫(yī)院在得到造成嚴重傷害或者是導致死亡的警訓的情況下，他們會通知JCI，而且要對根本原因進行分析，明確到底是什么樣的因素導致了這個事件的發(fā)生。我們在10年搜集信息的過程中發(fā)現(xiàn)幾千個案例中，溝通的不暢是最嚴重的因素，大概占了所有案例的70%，然而這只是冰山一角。眾所周知，溝通尤其是跨越整個醫(yī)療體系的溝通程序確實是非常復雜的，因此我們要用一種方式設計一個機制。澳大利亞一項患者安全的研究表明，11%的可預防的醫(yī)療事故主要是由于溝通不良導致的。

有一份非常重要的報告——《跨越質(zhì)量的鴻溝：21世紀的新型醫(yī)療體系》，是由美國醫(yī)學研究所2001年發(fā)表的，這個報告的目的在于尋找整個醫(yī)療體制有哪些與患者相關的問題。這個報告指出，必須保證在整個醫(yī)療服務的過程中實現(xiàn)服務的連續(xù)性，這個連續(xù)性包括從醫(yī)院到醫(yī)院，從醫(yī)院到診所，或者是從醫(yī)院到患者，從患者到患者的家屬，所有的溝通都是非常重要的，尤其對患者至關重要。

1.2 溝通對患者安全文化的重要性

2004年美國醫(yī)學研究所的一個題為《保證患者的安全：轉(zhuǎn)換改變護士工作環(huán)境》的報告中指出：溝通是有效患者安全的七個基本要素之一。事實上文化對于安全是非常重要的，員工自己看到了一些有風險的問題可以說出來。良好的溝通意味著你要明確患者的風險是什么。在有效的安全文化中，溝通沒有等級之分，而是自由與開放的?？v達命令鏈的底端，橫跨組織的各部門。不管職位高低或權力大小，工作人員都被鼓勵說出他們發(fā)現(xiàn)的風險或差錯。

1.3 交接時的溝通

交接時的溝通關系到信息傳遞過程。傳遞的環(huán)節(jié)包括一個人或者是另外一個人，一個團隊或者是另外一個團隊，甚至患者和患者的家庭之間，護士換班的時候或者是手術的時候，甚至在術后恢復的過程中。在醫(yī)護者和患者之間，醫(yī)療持續(xù)性事實上涉及到整個醫(yī)療體系的每一點。由于醫(yī)療體系和機制的的復雜性，我們對于患者了解的程度，關系到減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

舉個常見的例子：在急診室，患者來了以后，醫(yī)護人員與患者如何溝通？尤其是在移交的過程中。你要對整個患者的用藥有一個很好的評估，這樣下一個接班的人就會知道他正在用的藥物是什么。護士們換班的時候，他們對報告的分享，尤其是病理學家或者是醫(yī)生或者是護士，在患者出院的時候要怎么樣叮囑這個家屬，這些事實上都很重要。

到底為什么這么重要？聽起來都很簡單，為什么會有問題？問題很可能來自各種各樣的原因，但是很多情況下這些都是體制性、系統(tǒng)性的原因，比如說他們沒有明確的得到定義，或者你沒有明確進行標準化。

哪里可以稱為我們的工作重點？第一個重點就是對患者的溝通和教育。比如：患者對青霉素的過敏沒有得到恰當?shù)母嬷诩依镒o理的時候沒有護理好，導致了感染。還有就是溝通沒有合理的進行，導致胰島素漏用。所以說對于患者的溝通和教育是很重要的。為什么會發(fā)生這種情況？一個原因可能是醫(yī)護人員本身就沒有意識到這種溝通的重要性。在美國有一些機構開展相關的研究，研究這種溝通的重要性。

第二點就是缺乏一個榜樣。我們?nèi)绾胃玫馗颊邷贤ǎ瑳]有一個標準化的流程，而那些高可靠性組織，尤其是在航空業(yè)，在飛行員和副駕駛之間的溝通，飛行員和地控人員之間的溝通，他們會要求你說什么，不該說什么，這是一個標準化的清單，同時要求信息接收者確認對方說的內(nèi)容，我們也希望醫(yī)療機構將來能夠達到這種水平。還有其他的因素影響溝通，比如說疲勞。

還有，沒有把患者作為中心。尤其是涉及到患者和家屬的時候，他們的參與是很重要的?；颊弑仨氁罏槭裁此赃@種藥，他的病的治療方法是什么，為什么他要做某種診斷或者是分析。這個確實要考慮患者本身的情況，需要很長的時間才能解釋清楚。

最后一點是關于健康和醫(yī)療的素養(yǎng)。患者和家屬很可能對于一些醫(yī)療術語不了解，我們以為他們聽懂了，但是可能他們根本沒聽懂，他們也沒有消化這個醫(yī)療信息。尤其是在家里照顧患者的時候。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生素養(yǎng)：一個安全的議題

醫(yī)療衛(wèi)生素養(yǎng)也是一個安全性的議題。這個問題美國JCI也研究過了，而且美國醫(yī)學會也進行了相關的研究。我們已經(jīng)把這個方面作為整個溝通中非常重要的一部分。醫(yī)療衛(wèi)生素養(yǎng)與識不識字關系不大，關鍵在于具備獲得醫(yī)療衛(wèi)生相關信息的能力，其獲得的途徑不完全是書面的，也可能是口頭的，我們在研究的過程中也發(fā)現(xiàn)了這個問題。

美國的情況和中國的情況可能不一樣，大概有50%的美國人都很難通過文本去解決日常的工作，尤其是在讀說明書方面，藥品的說明書更為復雜，它涉及到更復雜的東西。因為有的時候?qū)τ卺t(yī)護人員，人們通過這種方式受的培訓就是所有的患者都應該有一定的理解能力，但事實并非如此，而且醫(yī)療信息，尤其是醫(yī)囑或者是其他的同意書等等都可能是非常復雜的。病人并不一定理解很清楚。

有很多時候患者在一開始的時候是很不清楚的，也就是說他往往會說醫(yī)生跟我說的話我完全不懂，但是我不好意思再提問了，因為那樣看起來我好象太愚蠢了，我不想讓自己感到尷尬。所以這事實上應該是培訓的一部分，就是讓醫(yī)生了解到以一種非常簡單、平實的語言向病人解釋多么重要，不要采用復雜的術語解釋，而是采用含有圖示的平實的語言解釋。尤其是在一個壓力非常大的環(huán)境中，醫(yī)療人員非常著急，非常忙碌，也可能他們?nèi)狈@種耐心，有的時候不想解釋得過多。對此應采取措施，加以克服。

2 推薦的安全解決方案

2.1 雙重核對的制度

那么如何解決這些問題呢？其中有一個方法，這個方法是來自美國一個非常著名的醫(yī)學院。他們研究了人為因素。首先是改進系統(tǒng)設置，考慮人為的因素和人為的差錯是如何發(fā)生的。這一點可能是在寫的時候，或者是由于人們讀寫的能力有困難，還有人們的溝通風格，人們是否能夠很自然地溝通等等。這是一個需要建立的過程。我們建立了一個雙重核對的制度，能夠檢查我們的工作，檢查這些信息是否非常清晰，還可以創(chuàng)建激勵函數(shù)。在建立這個激勵函數(shù)的時候，我們還要減少整個過程的步驟，如果能夠減少更多的步驟，我們就能更多地降低差錯發(fā)生的幾率。比如說一個醫(yī)師在用防過敏的藥物，如果能夠在一個非常復雜的環(huán)境中將所有的要點進行溝通，那就可以最大程度避免差錯。

過去50年中，我們一直在進行流程改進或者是質(zhì)量改進，很多時候我們發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療系統(tǒng)當中質(zhì)量安全問題往往是出現(xiàn)在整個過程變得更為復雜、步驟太多的時候。我們要努力精簡這些流程，減少差錯，從而確保溝通的效果。

作為世界衛(wèi)生組織的合作中心我們一部分的工作就是和全世界的病人共同討論如何在患者移交過程中加強溝通，我們提供了九個解決方案，我們把它稱作“在患者移交過程中的溝通”，在世界衛(wèi)生組織的網(wǎng)站和我們的網(wǎng)站上都能找到這個方案。

第一個建議采取的方案，就是世界衛(wèi)生組織建議采取標準化的患者移交溝通方法，這一點非常近似于航空機組，當機長和地面進行溝通的時候用標準化的方法，尤其是雙重核對時看其是否按預想的情況進行。雙重核對時應該運用標準化的語言，這樣所有的醫(yī)療護理團隊都知道你說的是什么意思。

2.2 SBAR溝通法

另外一個例子就是S B A R 溝通法，這是一種很簡單的方式。S即狀況，框定談話內(nèi)容（為談話設定范圍）；B即背景和語境； A即評估，目前的問題是什么；R即建議，什么時候、做什么可以解決問題。比如說一個醫(yī)師對另外一個醫(yī)師，或者是一個護士對一個醫(yī)師關于病人的狀況進行的溝通，不是一般性的評論。

最重要的是在醫(yī)患之間要給出充足的時間供他們提問和溝通。我們不建議進行緊急的查房，事實上我們在患者安全目標上所遇到的一個挑戰(zhàn)就是重復和復述方法，比如說在用藥的時候，醫(yī)生的指令可以通過病人重述它的含義。同樣一個方法我們在患者教育方面采取回教的方法。我們第一次告訴了患者采取哪些形式注射胰島素，第二次的時候讓患者教我們。

這個SBAR的溝通法在美國是一個非常大的醫(yī)療公益系統(tǒng)機構開發(fā)的，它采取了標準化的方式，學習了航空公司的做法，采取的溝通方法非常簡單，它所講的首先是患者的狀況是怎樣的，有一些醫(yī)生可能給另一個醫(yī)生打電話，采取了一些自由溝通的方式。比如說這位患者現(xiàn)在的血壓情況，他的現(xiàn)狀是這樣的，他患的是什么樣的疾病。

接下來是背景。也就是說我們發(fā)現(xiàn)這個患者是如何一步一步到了今天這種狀況的。比如說他在家里的時候出現(xiàn)了什么癥狀，什么時間送到醫(yī)院，初步的檢查都有哪些，結果如何，采取專業(yè)性的方法判斷這個問題究竟是什么。

最后就是去進行評估。在評估之后就是專業(yè)建議了。事實上SBAR它已經(jīng)成為了一種標準化的方法，已經(jīng)嵌入到一些醫(yī)療機構的專業(yè)人士的溝通和思維中了，使得我們的工作更為容易，使得我們這種感覺更為銳利，而不會出現(xiàn)很多大量浪費時間以及在溝通中出現(xiàn)誤解的情況。

這是世界衛(wèi)生組織所提出的采取標準化溝通模式的解決方案。標準化的方法，不管你是否使用SBAR，它的要點，就是患者的狀態(tài)、用藥情況、治療方案和用藥核對或者是用藥評估的重要性等等。隨著我們的病人到了不同的治療階段，我們在全世界發(fā)現(xiàn)存在的非常大的安全隱患就是用藥問題。例如，一個病人現(xiàn)在到了手術階段，完成手術后如果外科醫(yī)生沒有跟內(nèi)科醫(yī)生交待關于用藥的問題，就很容易出現(xiàn)問題。所以每一次這個病人從一個醫(yī)療單元向另一個醫(yī)療單元進行轉(zhuǎn)移的時候都應該進行雙重核對，他應該在哪里進行進一步的治療，應該如何用藥。在非常復雜和非常困難的情況下，我們會發(fā)現(xiàn)正是因為缺乏用藥的核對往往導致隱患和風險。

要采取安全的解決措施確?；颊吣軌蚶斫忉t(yī)生所給予的診斷以及治療方案。這一點也是我們經(jīng)?？吹降囊粋€差距所在。也就是說患者往往不能清晰地理解他出院以后在家應該怎樣做。根據(jù)我們的經(jīng)驗看，我們主要是討論聯(lián)合委員會在美國所獲得的一些經(jīng)驗，而不是國際的經(jīng)驗。作為調(diào)查員我們也參加很多次調(diào)查，我也曾經(jīng)到家里進行病人的家訪，這個病人有非常嚴重的頭痛，他受到家人的照顧，我們?nèi)ニ募依锟吹搅诉@個病人，這個病人向我們抱怨說頭痛非常難以忍受，和他在醫(yī)院住的時候感覺相差甚遠。當我們調(diào)查原因后發(fā)現(xiàn)，事實上在出院的時候已經(jīng)給這位病人開了相應的止痛藥，但是他不知道如何正確使用，導致了他的頭痛無法緩解。他的家人也不太清楚。他們對于這種藥的了解是非常有限的。實際上病人應該在更短的時間服用這種止痛藥，而他則是在48小時后才服用一次。所以針對病人在家如何進行自我治療，需要進行進一步的溝通和教育，包括有關用藥方面和其他的醫(yī)療指導。

2.3 溝通的培訓

我們針對患者移交的過程，需要進行關于溝通的培訓，包括對患者后續(xù)的教育進行培訓。在各個醫(yī)療機構如果他們都是為同一個患者提供了服務，他們之間應該加強溝通，不管是大醫(yī)院的醫(yī)師還是診所的醫(yī)師，或者是家庭病房的護理人員等等，應該加強溝通。我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)這樣的情況，有幾個不同的醫(yī)療機構為同一個病人提供了服務，但是他們只關注自己這部分，事實上這些醫(yī)療的專業(yè)人士相互之間應該進行很好的溝通，以便達到更好的效果。讓患者和家屬積極參與信息共享是非常重要的。

我們發(fā)現(xiàn)與患者及其家屬溝通得越充分，他們能夠理解的信息就越多。不要假定他們什么都懂。最重要的是向患者解釋為什么要進行這些檢查。我們預期在患者出院之后他應該怎樣做，他的家人應該如何幫助他進行康復，還有怎么樣給他進行靜脈輸液用藥等等。要讓患者及其家屬清楚他需要得到的治療。我想舉個例子說明我們一個活動，這是一個非常好的樣板，它能夠加強家庭成員、患者以及醫(yī)生之間的溝通。這個活動要求醫(yī)院能夠積極地參與，并且能夠要求這些病人大聲地說出來，比方當患者確實不明白自己該做什么，應該大聲說出來，而不要害怕、難為情。

如果患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員沒有洗手，我們鼓勵患者站出來大聲講這個事情，我們非常希望通過這個活動鼓勵患者參與整個過程。聯(lián)合委員會有很多的項目是放在了培育醫(yī)療衛(wèi)生素養(yǎng)方面，以便進一步提升患者的安全。其中一部分就是進行強化溝通的培訓，就是我們需要非常簡單的進行平實的、清晰的溝通，另外評估每一位患者的醫(yī)療衛(wèi)生素養(yǎng)，以便在溝通時針對患者的醫(yī)療衛(wèi)生素養(yǎng)使用恰當?shù)脑~匯，這一點非常重要。我們強調(diào)清晰的溝通，避免運用患者不懂的醫(yī)療術語。

另外，溝通模式也非常重要，比方說能夠找到一些材料進行自我教育等等。尤其是在復雜的情況下，可能需要患者去藥房或者是實驗室獲得更多的信息，要努力，使患者通過這個途徑很容易獲得相應的信息。

另外一個建議，就是最佳實踐。最佳實踐是一個政府機構所開發(fā)的一個非常簡單實用的TeamSTEPPS系統(tǒng)，告訴我們?nèi)绾瓮ㄟ^培訓進行更好地溝通。在TeamSTEPPS系統(tǒng)中發(fā)送者發(fā)送信息，接受者接受信息并且反饋，這是一個閉合的回路，使得我們確保信息的溝通準確。

在美國醫(yī)療，有一個“為回家創(chuàng)造一個理想的過渡”的項目，我們有一個網(wǎng)站為心臟病人創(chuàng)造了一個非常理想的家庭護理環(huán)境，關于交接的溝通以及在家進行用藥的治療和指導，以及家庭成員護理的指導等等。這是在家庭當中應用的一個標準化的流程，最終的經(jīng)驗和證據(jù)表明其極大地降低了溝通中的錯誤和風險。

3 改進建議

未來我們和世界衛(wèi)生組織溝通合作希望在以下方面能夠開發(fā)更多的文件，首先是探索能夠促進患者移交信息溝通有效性的技術和方法，幫助全世界的醫(yī)療機構，通過建立電子病歷、電子處方系統(tǒng)和自動藥物調(diào)整系統(tǒng)，因為有時候用藥需要根據(jù)具體的情況進行調(diào)整，所有這些信息都必須順暢地獲取和交換，如果它們能夠以電子方式進行儲存，在美國采取的是電子的記錄方式，讓這個病人在自己的家里通過互聯(lián)網(wǎng)的方式看到自己在醫(yī)院所獲得的處方和用藥以及維護方面的各種指南和信息，使他的醫(yī)療保健能夠持續(xù)下去。

總之，清晰、及時、標準化和準確的溝通對于患者護理的安全和質(zhì)量起著基礎性的作用。我們有很多這方面的經(jīng)驗。其他國家的經(jīng)驗也表明很多時候溝通是關鍵。惡性事件往往是因為溝通不足引起的，所以要防范一些惡性事件的發(fā)生，必須強調(diào)有效溝通的重要性。