孫 靜

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100083

我國新一輪醫(yī)改提出增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，藥事服務(wù)這一概念廣為專家和公眾熱議，對(duì)其內(nèi)涵的理解千差萬別,由此產(chǎn)生了對(duì)收取藥事服務(wù)費(fèi)的不同意見。本文將系統(tǒng)地總結(jié)藥事服務(wù)在各國的內(nèi)涵和地位，介紹“判斷性藥學(xué)服務(wù)”、“團(tuán)隊(duì)藥學(xué)服務(wù)”和“藥物治療管理”等藥事服務(wù)理念，及其對(duì)促進(jìn)合理用藥和提高醫(yī)療效率的重要作用。

1 藥事服務(wù)的概念

醫(yī)生和藥師在醫(yī)療過程中的處方、審方、調(diào)劑和用藥管理等行為構(gòu)成了藥事服務(wù)的主要內(nèi)容。各國對(duì)藥事服務(wù)的內(nèi)涵有不同定義，但都以提高病人生活質(zhì)量為目的，并以合理藥物治療為中心內(nèi)容。[1]

1.1 傳統(tǒng)藥事服務(wù)

傳統(tǒng)藥事服務(wù)指藥師為病人備藥并配送到病人手中，這一過程被認(rèn)為是藥品流通的一個(gè)環(huán)節(jié)，藥師只不過是藥品這一商品從生產(chǎn)商流通到病人手中的最后一個(gè)配送者。臨床藥學(xué)不發(fā)達(dá)的國家，還停留在傳統(tǒng)藥事服務(wù)階段，服務(wù)內(nèi)容通常只局限于醫(yī)生和藥師的處方和調(diào)劑行為。

1.2 判斷性藥學(xué)服務(wù)

隨著藥學(xué)的發(fā)展,藥師不僅將藥品送到病人手中，還要從接到處方開始，對(duì)病人整體的疾病狀態(tài)做出完整的評(píng)估與建議，向病人解釋藥品的用法、用量和預(yù)防藥品不良反應(yīng)的注意事項(xiàng)，幫助病人改善服藥依從性和用藥習(xí)慣，使其更科學(xué)地用藥。臺(tái)灣地區(qū)在醫(yī)藥分業(yè)后，試圖在社區(qū)藥房推動(dòng)這種判斷性藥學(xué)服務(wù)，在醫(yī)院里也有臨床藥師開始參與病房活動(dòng)，與病人直接接觸、討論用藥史和用藥習(xí)慣。

1.3 團(tuán)隊(duì)式藥學(xué)服務(wù)與藥物治療管理模式

臨床藥學(xué)發(fā)展較快的國家，藥師與其他醫(yī)療服務(wù)提供者(包括醫(yī)生和護(hù)士等)形成了團(tuán)隊(duì)式藥學(xué)服務(wù)模式，與病人和整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)互動(dòng)，協(xié)同監(jiān)測(cè)藥物治療的全過程，提供藥物相互作用等廣泛的專業(yè)技術(shù)咨詢, 幫助減少藥物不良反應(yīng)和提高藥物治療效果。美國提出藥物治療管理模式(medication therapy management) 的藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)，包括藥物治療方案審查、病人用藥記錄審核、個(gè)性化藥物咨詢、抗凝管理、健康管理等系列服務(wù)，幫助發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和解決用藥相關(guān)問題。

2 藥事服務(wù)的專業(yè)價(jià)值及體現(xiàn)方式

越來越多的國家意識(shí)到合理用藥與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，以及藥事服務(wù)對(duì)促進(jìn)合理用藥、減少藥物不良反應(yīng)和節(jié)約醫(yī)療成本的貢獻(xiàn)。有研究表明，治療藥物不良反應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用并不低于藥物本身的成本。[2]歐洲臨床藥學(xué)會(huì)和美國臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)為，藥事服務(wù)是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)組成部分，有助于提高藥物治療的安全性、有效性和效率。[3-4]美國藥師協(xié)會(huì)明確提出,藥師的任務(wù)就是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)。有研究證明，藥事服務(wù)可以一定程度的改善醫(yī)療服務(wù)的臨床效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。[5-6]

藥事服務(wù)的價(jià)值在不同國家有不同的體現(xiàn)方式。一些國家的付費(fèi)方建立了藥事服務(wù)補(bǔ)償體系[7]，但多數(shù)只涵蓋國家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃報(bào)銷的藥物。

英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)為與其簽定合同的藥師支付費(fèi)用，提供諸如調(diào)劑、過期藥處理、參與公共衛(wèi)生服務(wù)等在內(nèi)的基本藥事服務(wù)，和藥物利用分析及處方干預(yù)等中級(jí)藥事服務(wù)。NHS 還通過立法賦予藥師獨(dú)立處方權(quán)，鼓勵(lì)其進(jìn)行家訪，監(jiān)督管理美沙酮治療、戒煙等特殊藥事服務(wù)項(xiàng)目，并組織特殊藥事服務(wù)專題技能培訓(xùn)。提供特殊藥事服務(wù)的藥房需要有執(zhí)照，并將執(zhí)照陳列在公眾看得到的地方，服務(wù)費(fèi)用由地方初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)支付。在蘇格蘭、威爾士和英格蘭部分地區(qū)，即使是NHS不覆蓋的處方藥，若符合一定條件(例如在“小病福利計(jì)劃”下)，NHS也支付藥事服務(wù)費(fèi)用。[8]加拿大渥太華的社區(qū)藥房必須在負(fù)責(zé)監(jiān)督藥房的藥師學(xué)會(huì)登記，患者可以比較不同藥房的費(fèi)用，選擇服務(wù)最好的藥房購藥，社區(qū)藥房可以按規(guī)定收取藥事服務(wù)費(fèi)。[9]在拉脫維亞，不管藥物是否在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)，都收取加成費(fèi)用用于支付藥事服務(wù)，加成率由政府監(jiān)管。匈牙利和克羅地亞的法律規(guī)定，藥師應(yīng)提供藥事服務(wù)并通過藥品加成獲得費(fèi)用。荷蘭法律未規(guī)定調(diào)劑以外的藥事服務(wù)內(nèi)容，只收取固定費(fèi)用支付調(diào)劑費(fèi)用。德國則通過“哮喘病家庭合同項(xiàng)目”支付藥師費(fèi)用，激勵(lì)其與醫(yī)生合作形成疾病管理團(tuán)隊(duì)，為病人提供團(tuán)隊(duì)式藥學(xué)服務(wù)。[10]澳大利亞也存在類似的激勵(lì)機(jī)制，支持針對(duì)哮喘的團(tuán)隊(duì)式藥學(xué)服務(wù)和為家庭用藥提供咨詢的“家庭藥物審查項(xiàng)目”(Home Medicines Review)。[11]

美國2003年通過法案，決定在社會(huì)福利保險(xiǎn)部分納入藥事服務(wù)費(fèi)用，希望由藥師對(duì)某些特定對(duì)象，包括用藥復(fù)雜、疾病交互作用多、藥費(fèi)高、年齡大的病人進(jìn)行用藥評(píng)估并長期跟蹤病人用藥情況，以期用最低的藥費(fèi)達(dá)到最有效的療效，同時(shí)監(jiān)測(cè)與避免病人因藥物相互作用或者用藥概念偏差造成的額外醫(yī)療問題，降低不必要的醫(yī)療支出。Medicare 明確了如何為“藥物治療管理”項(xiàng)目報(bào)銷，旨在通過促進(jìn)合理用藥優(yōu)化治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，尤其是那些有多種疾病，同時(shí)服用多種藥物的病人，或藥物費(fèi)用很高的病例。[12]Medicaid 通過“藥物關(guān)懷管理計(jì)劃”使藥師和醫(yī)生密切合作，形成藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同制定治療計(jì)劃和完成隨訪，對(duì)最復(fù)雜的病例所需的藥物治療進(jìn)行協(xié)同管理。

在全球范圍內(nèi)，補(bǔ)償藥事服務(wù)雖然還不是通行做法，但已形成趨勢(shì)，越來越多的國家開始建立相應(yīng)的支付體系。[13]為促進(jìn)病人安全和提高醫(yī)療效果，英、美等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建議將藥品預(yù)算中的少部分用于處方和調(diào)劑等傳統(tǒng)藥事服務(wù)，多數(shù)預(yù)算都用于支持咨詢和團(tuán)隊(duì)式藥學(xué)服務(wù)。[14-15]

3 討論

藥事服務(wù)的專業(yè)價(jià)值體現(xiàn)很大程度上受專業(yè)及專業(yè)團(tuán)體發(fā)展和預(yù)算的限制，還受到支付方、病人、醫(yī)生和藥師等各利益相關(guān)方的認(rèn)識(shí)和態(tài)度的影響。

3.1 利用經(jīng)濟(jì)學(xué)研究手段促進(jìn)藥事服務(wù)專業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)

相關(guān)協(xié)會(huì)和學(xué)會(huì)利用經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等手段，向決策者提供證據(jù)，可以促進(jìn)藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的建立。當(dāng)藥學(xué)發(fā)展到一定水平，藥學(xué)專業(yè)團(tuán)體游說力量足夠強(qiáng)的情況下，可以向決策者提供藥事服務(wù)支持衛(wèi)生政策的成本效果分析結(jié)果，幫助呼吁建立補(bǔ)償體系。澳大利亞藥學(xué)協(xié)會(huì)(Pharmacy Guild)就是通過這樣的循證過程，強(qiáng)調(diào)藥事服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，與聯(lián)邦政府達(dá)成協(xié)議(Fourth Community Pharmacy Agreement)，為藥事服務(wù)提供補(bǔ)償?shù)?。[16]美國明尼蘇達(dá)州也開展過研究，證明“藥物治療管理計(jì)劃”雖然在一定程度上增加了成本，但也帶來臨床效果和醫(yī)療質(zhì)量的提高，成本效果比是州政府可以接受的，因而Medicaid為該“藥物治療管理計(jì)劃”埋單。[17]

3.2 支付方式和藥事服務(wù)定義與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

支付方式對(duì)藥事服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量有一定影響，補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)還需對(duì)其內(nèi)涵和標(biāo)準(zhǔn)有明確說明。拉脫維亞、匈牙利和克羅地亞等國通過藥品加成獲得藥事費(fèi)用的方法并沒有對(duì)提供積極的判斷性藥學(xué)服務(wù)起到激勵(lì)作用。荷蘭只收取固定費(fèi)用支付調(diào)劑費(fèi)用的做法使得這個(gè)國家提供判斷性藥學(xué)服務(wù)的比例較低。[18]歐洲一些國家則明確為積極的判斷性藥學(xué)服務(wù)建立經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制,鼓勵(lì)社區(qū)藥師與全科醫(yī)生密切合作。[19]巴西2002年通過了一項(xiàng)關(guān)于藥事服務(wù)的全民公決議案，并在衛(wèi)生部制定的國家藥物政策中予以確定，給藥事服務(wù)明確的定義并列舉出具體服務(wù)內(nèi)容。[20]丹麥的法律則對(duì)藥事服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量都有嚴(yán)格要求，除了傳統(tǒng)的調(diào)劑服務(wù)外，還要求提供達(dá)到相當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)技術(shù)咨詢，并通過績效評(píng)估和病人滿意度調(diào)查考核藥事服務(wù)質(zhì)量。[21]

3.3 臨床藥學(xué)教育與培訓(xùn)促進(jìn)積極的藥事服務(wù)

無論是提供咨詢還是藥物治療管理的藥事服務(wù)，目的都是實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理地用藥，需要較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和技能。這意味著需要具備更高水平的藥學(xué)教育和培訓(xùn)，以及對(duì)臨床指南和相關(guān)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行能力。臺(tái)灣地區(qū)藥學(xué)院注重臨床藥學(xué)課程的設(shè)置，藥學(xué)專業(yè)的大學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中就被安排與主治醫(yī)師到病房巡診，培養(yǎng)提供更積極的藥事服務(wù)。[22]

3.4 利益相關(guān)方對(duì)藥事服務(wù)的影響

藥事服務(wù)的專業(yè)價(jià)值除了受專業(yè)知識(shí)和技能的限制，還受到醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)團(tuán)隊(duì)中重要組成人員(醫(yī)生、藥師、護(hù)士等)的數(shù)量、作用和社會(huì)認(rèn)同的影響。提供可持續(xù)的積極的藥事服務(wù)，需要有足夠人力。在英國，醫(yī)生短缺是藥師作用逐步增強(qiáng)的原因之一。在有的國家，護(hù)士也可在一定程度上取代藥師的某些作用。當(dāng)前，在我國大力加強(qiáng)和推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的形勢(shì)下，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)大有可為。[23]病人的認(rèn)同對(duì)藥事服務(wù)專業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)也至關(guān)重要。一些國家開展的研究表明，病人愿意與藥師討論用藥問題并支付藥事服務(wù)費(fèi)用，但他們似乎更相信醫(yī)生是治療團(tuán)隊(duì)的核心作用。[24]

國際經(jīng)驗(yàn)告訴我們，加強(qiáng)臨床藥學(xué)教育和社會(huì)認(rèn)同，在明確定義和內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，為藥事服務(wù)建立補(bǔ)償機(jī)制，可以提高藥事服務(wù)質(zhì)量和保持可持續(xù)的良性發(fā)展，進(jìn)而促進(jìn)用藥和醫(yī)療更安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

參 考 文 獻(xiàn)

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