徐林山 張璐瑩 朱 坤

1.杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局 浙江杭州 310003

杭州市2007年4月開始實(shí)施城鎮(zhèn)老年居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，標(biāo)志著杭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始建立。兩年多來，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐步擴(kuò)大，保障范圍涵蓋了老年居民、少年兒童和非從業(yè)居民[1-3],使眾多城鎮(zhèn)居民享受到了基本醫(yī)療保障。然而，在杭高校40多萬大學(xué)生作為杭州市常住人口的重要組成部分，卻未納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障范圍。為進(jìn)一步完善杭州市基本醫(yī)療保障體系，本研究對(duì)在杭高校大學(xué)生的醫(yī)療保障情況進(jìn)行了調(diào)研和分析。

1 在杭高校大學(xué)生基本情況

1.1 高校分布情況

目前，杭州市共有全日制高校53所，其中獨(dú)立學(xué)院10所，科研院所4所。按隸屬類別劃分，省部屬高?；蚩蒲性核?6所(其中獨(dú)立學(xué)院8所)，市屬高校7所(其中獨(dú)立學(xué)院2所)；按照性質(zhì)劃分，公辦高校或科研院所39所，民辦高校14所。

1.2 學(xué)生人數(shù)及構(gòu)成

截止到2008年底，在杭普通全日制高校在校學(xué)生41.51萬人，其中本、?？粕?8.26萬人，研究生2.97萬人，留學(xué)生2 839人。大學(xué)生中，公辦高校學(xué)生30.26萬人，民辦高校學(xué)生為11.25萬人。2008—2009學(xué)年，家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生48 549人，其中家庭經(jīng)濟(jì)特別困難的學(xué)生18 490人，分別占在杭高校大學(xué)生總數(shù)的11.68%和4.45%。

2 資料與方法

從在杭53所高校中選取杭州師范大學(xué)、浙江大學(xué)、浙江林學(xué)院、浙江大學(xué)城市學(xué)院和浙江樹人大學(xué)5所院校進(jìn)行調(diào)查。5所院校中既有公辦院校，也有民辦院校，既有市區(qū)內(nèi)的，也有市區(qū)外的，既有省部屬院校，也有市屬院校。5所院校的在校學(xué)生數(shù)量為9.17萬人，占在杭大學(xué)生總數(shù)的22.23%，其中公辦院校學(xué)生數(shù)量為6.56萬人，占公辦院校學(xué)生總數(shù)的21.87%，民辦院校學(xué)生數(shù)量為2.61萬人，占民辦院校學(xué)生總數(shù)的23.21%，調(diào)查對(duì)象具有一定的代表性。

本研究從抽樣的5所高校中收集了在校大學(xué)生2009年醫(yī)療保障制度、衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用情況，所獲資料應(yīng)用Excel2003進(jìn)行分析。

3 結(jié)果與分析

3.1 2009年5所高校大學(xué)生醫(yī)療保障情況

3.1.1 醫(yī)療保障方式

2009年5所高校在校大學(xué)生的醫(yī)療保障情況如表1所示。目前在杭大學(xué)生的醫(yī)療保障主要通過公費(fèi)醫(yī)療或商業(yè)保險(xiǎn)兩種形式來實(shí)現(xiàn)，其中公辦院校學(xué)生同時(shí)參加了公費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)保險(xiǎn)，而民辦院校學(xué)生通常只參加商業(yè)保險(xiǎn)而不能享受公費(fèi)醫(yī)療。經(jīng)費(fèi)來源方面，公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)主要來源于財(cái)政撥款，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，部分學(xué)校還提供校方補(bǔ)助，如浙江大學(xué)提供每人每年140元的公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助；商業(yè)保險(xiǎn)的籌資則主要由學(xué)生個(gè)人承擔(dān)，保費(fèi)一般為每人每年60元。

3.1.2 醫(yī)療保障待遇

目前大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療的保障范圍覆蓋門診和住院醫(yī)療，其中門診醫(yī)療根據(jù)就診醫(yī)院的不同，報(bào)銷比例為50%～80%；住院醫(yī)療的報(bào)銷比例各院校差別較大，低的僅為20%，高的可達(dá)80%。但是，為了控制風(fēng)險(xiǎn)，除個(gè)別院校未設(shè)置封頂線以外，大多數(shù)院校均對(duì)報(bào)銷金額作了限制，其最高限額在1萬～8萬元。商業(yè)保險(xiǎn)主要保障意外傷害和住院醫(yī)療，報(bào)銷比例根據(jù)費(fèi)用發(fā)生額度不同而有所區(qū)別，一般為50%～90%，并且對(duì)報(bào)銷金額作了限制，不同商業(yè)保險(xiǎn)理賠額度差異較大，低的僅為1萬元，高的上不封頂。

本次調(diào)研的5所高校中，浙江大學(xué)、杭州師范大學(xué)和浙江林學(xué)院有校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室，享受公費(fèi)醫(yī)療的學(xué)生在校醫(yī)院接受普通門診治療時(shí)，費(fèi)用可報(bào)銷50%～70%，未通過校醫(yī)院轉(zhuǎn)診而在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用一般不予報(bào)銷。浙江大學(xué)城市學(xué)院無醫(yī)務(wù)室，但市二醫(yī)院在學(xué)校設(shè)了醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，學(xué)生可在服務(wù)點(diǎn)接受門診醫(yī)療，費(fèi)用全部由學(xué)生承擔(dān)。浙江樹人大學(xué)無校醫(yī)務(wù)室，學(xué)生自行解決就醫(yī)問題。除浙江大學(xué)校醫(yī)院有住院服務(wù)功能，可為本校學(xué)生提供住院醫(yī)療服務(wù)外，其他幾所高校醫(yī)務(wù)室均無住院服務(wù)功能，因此大多數(shù)在杭高校大學(xué)生因病需住院治療時(shí)，均在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自行選擇就醫(yī)，發(fā)生的費(fèi)用首先由商業(yè)保險(xiǎn)公司按比例賠付，同時(shí)參加學(xué)校公費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生，其個(gè)人承擔(dān)部分還可在學(xué)校報(bào)銷50%～80%。大學(xué)生因患疑難重癥在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法治療的，可按規(guī)定轉(zhuǎn)外地治療并報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)。寒暑假期間，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生在外地發(fā)生住院費(fèi)用的，在按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可在返校后辦理報(bào)銷手續(xù)，非意外傷害發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。部分高校的公費(fèi)醫(yī)療大學(xué)生在寒暑假期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一律不予報(bào)銷。

3.1.3 醫(yī)療費(fèi)發(fā)生情況

本次調(diào)研的5所高校共有在校學(xué)生91 695人，2008年共住院1 254人次，年住院率為1.37%。除杭州師范大學(xué)和浙江樹人大學(xué)無法提供2008年度門診醫(yī)療費(fèi)發(fā)生數(shù)外，其余3所高校大學(xué)生共發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)1 094.89萬元，門診就診207 736人次，年人均門診就診次數(shù)為2.27次，次均門診費(fèi)用為52.71元。杭州師范大學(xué)無法提供2008年大學(xué)生住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)生數(shù)，其余4所高校大學(xué)生住院1 147人次，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)389.44萬元，次均住院費(fèi)用為3 395.29元。從上述幾所高校大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)發(fā)生情況來看，大學(xué)生群體的門診與住院就醫(yī)需求較低，醫(yī)療費(fèi)發(fā)生水平相對(duì)較低，與該年齡段健康狀況基本相符。由于部分高校不報(bào)銷寒暑假期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，且大學(xué)生住院費(fèi)用全部由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠付，因此學(xué)校提供的醫(yī)療費(fèi)用總額要低于實(shí)際水平。

3.2 存在的問題

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，目前在杭大學(xué)生的醫(yī)療保障中存在的問題具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.2.1醫(yī)療保障待遇差異較大

目前，杭州市公辦學(xué)校大學(xué)生除參加商業(yè)保險(xiǎn)之外，還可享受由財(cái)政撥款補(bǔ)助的公費(fèi)醫(yī)療，而民辦高校的大學(xué)生只能通過商業(yè)保險(xiǎn)方式來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障。這種差異性造成不同性質(zhì)高校的大學(xué)生在醫(yī)療保障待遇上的不平等，公辦學(xué)校大學(xué)生的醫(yī)療保障待遇相對(duì)較好，而民辦高校則較差。

3.2.2 統(tǒng)籌層次較低

目前大學(xué)生的公費(fèi)醫(yī)療均以學(xué)校為統(tǒng)籌單位，按照大數(shù)法則[4]，這種機(jī)制下在校學(xué)生必須達(dá)到一定數(shù)量才能有效降低公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的超支風(fēng)險(xiǎn)。而統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，各公辦院校的在校學(xué)生數(shù)量存在較大差異。規(guī)模較大的學(xué)校，其學(xué)生人數(shù)可達(dá)數(shù)萬，如浙江大學(xué)在校學(xué)生超過4萬人；而規(guī)模較小學(xué)校的在校學(xué)生僅數(shù)百人，如浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院只有625名學(xué)生。因此，對(duì)學(xué)生數(shù)量較少的學(xué)校而言，其公費(fèi)醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)防范功能就相對(duì)較弱，一旦出現(xiàn)巨額費(fèi)用病例，將立即出現(xiàn)赤字。

3.2.3 保障水平偏低

目前高校學(xué)生的公費(fèi)醫(yī)療由于籌資水平和統(tǒng)籌層次較低，為了平衡收支，大多數(shù)院校對(duì)報(bào)銷金額作了限定，并且對(duì)寒暑假期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷；而商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)償比例相對(duì)偏低，而且限制條件多，并同樣對(duì)報(bào)銷金額作了限定。因此，無論是公費(fèi)醫(yī)療還是商業(yè)保險(xiǎn)，均無法切實(shí)減輕大病、重病學(xué)生的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)貧困學(xué)生而言，這一問題更為突出。

4 政策建議

根據(jù)在杭高校大學(xué)生醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及其存在的問題，提出以下政策建議：

首先，將在杭高校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌管理，在提高統(tǒng)籌層次的同時(shí)，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力和醫(yī)療保障待遇水平。針對(duì)在杭高校大學(xué)生醫(yī)療保障待遇水平差異懸殊的現(xiàn)狀，統(tǒng)籌管理可實(shí)現(xiàn)“一視同仁”的目標(biāo)，確保民辦和公辦高校大學(xué)生享受同等醫(yī)療保障待遇。[5]這是構(gòu)建和諧社會(huì)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的重要舉措之一，同時(shí)也能讓每一個(gè)大學(xué)生都能切身感受到黨和政府的關(guān)懷。

其次，在具體實(shí)施中，建議將符合條件的高校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室納入大學(xué)生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，由學(xué)校參與大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，并為大學(xué)生就醫(yī)提供方便。由于目前大部分民辦高校學(xué)生參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其意外傷害也可得到部分賠付，若大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)僅將住院和規(guī)定病種納入統(tǒng)籌基金支付范圍，則意外傷害所涉及的門急診費(fèi)用將無法享受醫(yī)保待遇，因此建議由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或教育行政部門統(tǒng)一為大學(xué)生代辦意外傷害商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以確保大學(xué)生原有保障的延續(xù)性，解決校方和學(xué)生的后顧之憂，提高大學(xué)生參保積極性。對(duì)于原享受公費(fèi)醫(yī)療的大學(xué)生，其門急診醫(yī)療則繼續(xù)由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)解決。

再次，鑒于目前較多民辦高校大學(xué)生在辦理入校手續(xù)時(shí)已與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了幾年的醫(yī)療保險(xiǎn)合同，因此大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策出臺(tái)后將引發(fā)兩個(gè)問題：一是同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)和大學(xué)生醫(yī)保，這樣必定會(huì)增加大學(xué)生繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可能會(huì)在以后的商業(yè)保險(xiǎn)理賠和醫(yī)保支付問題上產(chǎn)生糾紛；二是已參加商業(yè)保險(xiǎn)的大學(xué)生不再參加大學(xué)生醫(yī)保，導(dǎo)致大學(xué)生醫(yī)保參保率偏低。針對(duì)以上問題，建議由教育行政部門、勞動(dòng)保障部門、高校、商業(yè)保險(xiǎn)公司、學(xué)生代表等共同協(xié)商，妥善解決“過渡期”問題。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 杭州市人民政府辦公廳. 杭州市城鎮(zhèn)老年居民大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法[Z]. 2006.

[2] 杭州市人民政府辦公廳. 杭州市少年兒童大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法[Z]. 2006.

[3] 中共杭州市委, 杭州市人民政府. 杭州市基本醫(yī)療保障辦法[Z]. 2007.

[4] 程曉明. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003.

[5] 白麗萍. 廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策探析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2009, 22(5): 5-7.