陳文江 張立娜

蘭州大學(xué)哲學(xué)社會學(xué)院 甘肅蘭州 730000

中低收入群體在社會經(jīng)濟(jì)方面處于弱勢地位，從獲取醫(yī)療服務(wù)資源的條件來看，由于可供利用的經(jīng)濟(jì)資本與社會資本較少，醫(yī)療費(fèi)用的增加易使家庭陷入疾病與貧困之間的惡性循環(huán)。[1]此外，衛(wèi)生資源的投入、分配與管理直接影響到居民獲取衛(wèi)生服務(wù)的可及性。經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療保障制度等因素對醫(yī)療服務(wù)利用有重要影響。本研究立足農(nóng)村中低收入家庭醫(yī)療服務(wù)需求，分析農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)面臨的問題，為完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)源于源于中國社會科學(xué)院“中國中低收入群體城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)需求與服務(wù)模式創(chuàng)新研究”課題組對甘肅農(nóng)村中低收入家庭的問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

本研究選取榆中和會寧兩縣為農(nóng)村樣本點(diǎn)開展醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查，具體抽取2縣4鄉(xiāng)8村，每村樣本量約30～40戶家庭，共完成250份有效問卷(含15個(gè)典型農(nóng)戶的深入訪談)。采用問卷調(diào)查和深入訪談相結(jié)合，運(yùn)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和描述性分析。本研究中，中低收入家庭的界定以該地中低收入線為準(zhǔn)，即家庭人均收入在當(dāng)?shù)厝司杖氲?0%以下，且為非低保戶。榆中縣與會寧縣被訪農(nóng)戶確定為家庭人均純收入線分別為1 196.5元和1 338元①2008年榆中縣農(nóng)民人均純收入為2 393元，2008年會寧縣的相關(guān)數(shù)據(jù)暫未公布，故采用該縣所屬白銀市農(nóng)村人均純收入為準(zhǔn)，據(jù)白銀市統(tǒng)計(jì)局公布的2008年白銀市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2008年白銀市農(nóng)村人均純收入為2 676元。以下的非低保戶。[2]

2 結(jié)果與分析

2.1 樣本特征

農(nóng)村受訪者的基本情況包含受訪者及其家庭的基本信息，主要為受訪者的人口特征、文化程度、家庭規(guī)模。從人口特征來看，受訪者平均年齡為43.6歲，中青年(16～64歲)占94.4%，老年人(65歲以上)為5.6%；從文化程度來看，受訪者的文化程度普遍不高，初中及以下文化程度占樣本比例的80%。被訪者家庭的戶均人口為4.9人，戶均人口的中位數(shù)為5人。

2.2 患病情況與診療選擇

2.2.1 患病情況

調(diào)查顯示，受訪的250戶家庭中，在過去一年內(nèi)其成員主要患有關(guān)節(jié)炎(25.6%)、非關(guān)節(jié)炎引起的慢性疼痛(18.8%)和高血壓(14.4%)等慢性病。此外，選擇其他慢性疾病的情況主要是婦科疾病、老年人的眼疾、眩暈癥等。較為常見的急性病是感冒等呼吸系統(tǒng)疾病，其中，有85.2%的受訪者家庭在過去一年中因感冒而需要接受過醫(yī)療服務(wù)。

2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇與使用

調(diào)查結(jié)果表明，農(nóng)村家庭成員有因慢性病、急性病和其他情況而需要接受醫(yī)療服務(wù)的分別占家庭總數(shù)的71.2%、86.8%和30.0%，而因病需要住院的情況則分別為28.4%、11.6%和4.8%，住院情況主要集中在患有慢性病的農(nóng)村家庭。選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)先順序依次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、私人診所；從實(shí)際使用情況來看，私人診所、私人藥店和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為主要的就醫(yī)場所，很少到縣級醫(yī)院就診。

從醫(yī)療資源的地理可及性來看，農(nóng)戶距大醫(yī)院的路程要遠(yuǎn)得多，平均路程約33.91公里，相距最近的村衛(wèi)生室平均路程約為1.57公里。由于大醫(yī)院與衛(wèi)生室兩種醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源配置方面差距懸殊，一定程度上影響了農(nóng)村居民的就診選擇與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。此外，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均，多集中于城市，不但增加了農(nóng)村居民外出看病的成本，也限制了他們對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求。[3]

2.2.3 藥品種類的選擇

在選擇藥品方面，受訪家庭選擇國產(chǎn)西藥治療疾病的比例最高(96.4%)，其次為中草藥(61.4%)和中成藥(43.4%)，選擇進(jìn)口西藥的比例最低(2.4%)；一般而言，受訪家庭會選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與私人診所購藥，主要原因是就醫(yī)便捷和藥品價(jià)格相對較低。但是，在藥品來源上因疾病類型差異而略有不同，急性病的藥品主要來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(30.1%)和村衛(wèi)生室(25%)，而慢性病的用藥來源仍以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(37.9%)為主，選擇村衛(wèi)生室的比例則低至4.5%，主要原因是村衛(wèi)生室的診療水平低，且藥品種類相對不足。

2.3 醫(yī)療支出與報(bào)銷情況

2.3.1 家庭經(jīng)濟(jì)支出情況

過去一年，受訪家庭平均總支出為10 062.65元。其中，醫(yī)療保健平均支出為3 062元，占家庭總支出的30.4%，表明農(nóng)村中低收入受訪家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。

此外，家庭年收入分組情況顯示，40.0%的家庭年收入處于“5 000元以下”，有84.8%的家庭在過去一年中總收入不足萬元，而高達(dá)30.4%的醫(yī)療保健支出表明農(nóng)村中低收入家庭有著較高的醫(yī)療需求。來自國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(2008)的研究表明：甘肅城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)現(xiàn)狀表現(xiàn)為城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費(fèi)很低，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。而本研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村受訪家庭的藥品消費(fèi)較高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)之一表現(xiàn)為高額的藥品開支。其中，國產(chǎn)西藥的支出比重最高。相比于全國平均住院醫(yī)療費(fèi)用，被訪樣本家庭的住院費(fèi)用支出則低于全國平均水平。[4]

在其它醫(yī)療支出中，農(nóng)村家庭在尋求醫(yī)療服務(wù)過程中的交通食宿支出較高，平均為367.88元。這表明，由于醫(yī)療資源分配不均，農(nóng)村家庭尋求醫(yī)療服務(wù)的支出成本相對更高，一定程度上影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性。[5]在體檢支出中，多數(shù)家庭在過去一年中未做過任何健康檢查。

2.3.2 報(bào)銷情況

在報(bào)銷來源方面，農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷主要來自新型農(nóng)村合作醫(yī)療，占92.7%。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的自付比例顯示，農(nóng)村受訪家庭在門診、藥品支出方面的負(fù)擔(dān)較重；住院費(fèi)用的報(bào)銷比例最高，平均報(bào)銷比例約為40%。受訪家庭表示醫(yī)療報(bào)銷多以“是否住院”作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，而忽視了他們對其它醫(yī)療服務(wù)的依賴，尤其是那些有慢性病患者的中低收入家庭，即便住院費(fèi)用可以報(bào)銷，但他們往往難于事先墊付全部醫(yī)藥費(fèi)。

2.4 對醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)

總體來看，調(diào)查對象對醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的評價(jià)一般，有53.2%的受訪家庭很滿意或比較滿意。具體評價(jià)如下：

(1)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評價(jià)。近半數(shù)家庭認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多(49.4%)，對就醫(yī)方便程度較為滿意(73%)，而對就醫(yī)環(huán)境的評價(jià)一般(43.1%)。

(2)對醫(yī)護(hù)人員的評價(jià)。綜合來看，他們對醫(yī)護(hù)人員的總體滿意度不高，認(rèn)為“醫(yī)生的技術(shù)水平”和“對病情的解釋程度”一般的分別占50.4%和48.4%。在對醫(yī)生素質(zhì)的期待方面，希望提高醫(yī)生技術(shù)水平的比重最高(51.6%)。

(3)對藥品的評價(jià)。在藥品方面，除去藥品種類得到受訪家庭的普遍認(rèn)可外，藥品質(zhì)量和藥品價(jià)格都受到受訪家庭的一致不滿。76.3%的家庭認(rèn)為藥品質(zhì)量一般或比較差甚至很差，表示藥品價(jià)格很高或比較高的比例達(dá)到75.9%。

(4)對目前醫(yī)療保障制度的評價(jià)。受訪家庭對目前醫(yī)療保障繳費(fèi)水平比較滿意(46.4%)，但對報(bào)銷藥品的目錄范圍和報(bào)銷額度的評價(jià)一般，分別占38.6%和42.2%；目前醫(yī)療服務(wù)最不滿意的是“醫(yī)療費(fèi)用過高”，占55.5%。

3 問題與建議

自農(nóng)村廣泛實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，一定程度上緩解了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)困難家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題，大病救治的保障原則為多數(shù)農(nóng)民家庭在應(yīng)對重大疾病方面帶來實(shí)惠。立足于中低收入家庭的醫(yī)療服務(wù)需求，本研究認(rèn)為還存在一些問題，并提出一些建議。

3.1 問題

3.1.1 農(nóng)村慢性病防治問題

調(diào)查中，過去一年農(nóng)村中低收入家庭慢性病的患病率較高，主要患病人群為長期從事農(nóng)業(yè)勞動的中、老年人，且以關(guān)節(jié)炎和非關(guān)節(jié)炎引起的慢性疼痛者居多。針對農(nóng)村中低收入家庭的患病狀況與較高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，我們認(rèn)為有必要關(guān)注農(nóng)村居民慢性病防治的健康教育與監(jiān)測工作，提高農(nóng)村居民的保健意識和健康水平。

3.1.2 農(nóng)民對新型農(nóng)村合作的相關(guān)政策不夠了解

農(nóng)村受訪家庭對可以報(bào)銷的藥品目錄這類涉及技術(shù)層面的問題知曉率低且理解不一。新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是國家加大財(cái)政支持解決農(nóng)民“看病貴、看病難”的一件實(shí)事，關(guān)系到農(nóng)民的切身利益，但農(nóng)民作為主要受益者，對這一政策卻不夠了解。

3.1.3 農(nóng)村中低收入家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題

研究表明，農(nóng)村中低收入家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，多數(shù)家庭難于應(yīng)付高額的藥品開支。對目前醫(yī)療保障制度中最不滿意之處的評價(jià)中，“醫(yī)療費(fèi)用過高”一項(xiàng)的比例最高。此外，“醫(yī)生收紅包”、“病患需應(yīng)對不必要的檢查”、“醫(yī)院利用報(bào)銷浪費(fèi)醫(yī)療資源”等醫(yī)療監(jiān)管問題同樣潛藏在基層醫(yī)療服務(wù)環(huán)境中，并會繼續(xù)加重中低收入家庭的生活負(fù)擔(dān)，降低其改善生活質(zhì)量的機(jī)會。

3.1.4 弱勢群體的醫(yī)療保障問題

廣大流動人口的醫(yī)療保障是長期困擾他們的現(xiàn)實(shí)問題。這些身在城市中的勞動群體的戶籍往往不在工作地，而現(xiàn)有醫(yī)療保障采取的則是定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷制度，且以戶籍所在地的定點(diǎn)醫(yī)院為準(zhǔn)?，F(xiàn)行醫(yī)療制度設(shè)計(jì)中并未對這部分群體給予充分的考慮，為及時(shí)就診帶來諸多不便，也增加了他們的額外開支。此外，農(nóng)村被訪家庭期待可以接受更好的預(yù)防保健和健康體檢服務(wù)。有研究表明我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院針對婦女、兒童和老年人等脆弱人群的保健功能十分薄弱，存在一定的供給缺口，保健服務(wù)開展情況很差，中、西部地區(qū)則更為嚴(yán)重。[6]

3.1.5 面臨醫(yī)療人才短缺的難題

訪談中發(fā)現(xiàn)，部分村民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平表示堪憂，當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在技術(shù)、資金、人才儲備等方面仍處于基礎(chǔ)條件薄弱的境況。對農(nóng)民而言，改善農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療水平與營造良好的服務(wù)環(huán)境，是實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)需求的必要條件。如何解決城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源配置上的巨大差異是我們面臨的一個(gè)現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)。

3.2 建議

3.2.1 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生政策的信息公開，維護(hù)基層百姓的知情權(quán)

讓農(nóng)民盡可能的了解政策、理解政策，是政策落實(shí)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，農(nóng)村醫(yī)療保障水平的提高離不開農(nóng)民自身對醫(yī)療衛(wèi)生政策的長期關(guān)注與支持。所以要加大對新型合作醫(yī)療政策的宣傳力度，促使農(nóng)村居民都能對醫(yī)療服務(wù)的參保與收益、報(bào)銷程序、額度與條件等形成清晰的認(rèn)識。

3.2.2 減緩農(nóng)村中低收入家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，全力規(guī)范與提升基層醫(yī)療服務(wù)環(huán)境

目前，逐漸降低居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量仍然成為我國醫(yī)療改革面臨的核心問題。有研究表明個(gè)人衛(wèi)生支出的迅速增長與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未受到有效監(jiān)督有一定關(guān)聯(lián)?！搬t(yī)生收紅包”、“病患需應(yīng)對不必要的檢查”等現(xiàn)象無疑會加重病患的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，僅將這類現(xiàn)象還原為道德問題的做法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。[7]在醫(yī)療改革中，強(qiáng)化政府干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場的運(yùn)行，抑制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲，增加服務(wù)全民醫(yī)療的公共投入與技術(shù)支持，是促進(jìn)我國衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。[8]此外，堅(jiān)持醫(yī)療改革在各項(xiàng)政策方面的公正、公開，不斷探索社會監(jiān)督的模式與途徑，有利于完善醫(yī)藥衛(wèi)生體系建設(shè)的外部環(huán)境。

3.2.3 結(jié)合當(dāng)前農(nóng)村社區(qū)建設(shè)，建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的表達(dá)機(jī)制

目前，我國正面臨社會管理體制改革的契機(jī)，轉(zhuǎn)變政府職能，縮小城鄉(xiāng)收入差距，促進(jìn)社會公平已經(jīng)成為現(xiàn)階段社會改革的重要目標(biāo)。廣大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展仍面臨服務(wù)供給以基層政府及職能部門的需求為偏好，農(nóng)民缺乏表達(dá)合理訴求的參與決策機(jī)制等問題。[9]以農(nóng)村社區(qū)建設(shè)為平臺，推動農(nóng)村基層組織建設(shè)，綜合考慮各利益群體的需求，從而建立包括衛(wèi)生在內(nèi)的農(nóng)村公共服務(wù)需求表達(dá)機(jī)制是維護(hù)農(nóng)民根本利益的前提條件。

此外，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任重道遠(yuǎn)，如何不斷提高醫(yī)療保障的籌資水平和保障程度，逐步調(diào)整失衡的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)，以及建立公正、便捷、惠及公眾的服務(wù)理念，依然是新時(shí)期改革進(jìn)程中的重要議題。

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