姚 嵐

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

·醫(yī)改評論·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展中的難點解析

姚 嵐?

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自1997年被我國引入以來，一直處于持續(xù)不斷的發(fā)展過程中。2006年，國務(wù)院《關(guān)于城市發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》出臺，促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入快速發(fā)展軌道。2009年，隨著新一輪醫(yī)改啟動及相關(guān)政策文件陸續(xù)下發(fā)，進(jìn)一步明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)未來的發(fā)展方向。目前，許多地區(qū)正緊緊圍繞醫(yī)改重點工作，積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)?？傮w來看，全國各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步健全，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能日益完善、服務(wù)模式不斷創(chuàng)新，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊伍建設(shè)得到加強(qiáng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項運(yùn)行機(jī)制改革（如收支兩條線管理、基本藥物制度、績效考核、人事分配制度、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診等）逐步推進(jìn)。通過上述諸多舉措，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步落實基本服務(wù)功能，為社區(qū)居民提供經(jīng)濟(jì)、方便、連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，而人群對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用也大大增加。據(jù)悉，上海、杭州、南京、天津等地社區(qū)門診服務(wù)量已占到轄區(qū)門診總量的40%以上。［1］

在新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)的過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革與發(fā)展也面臨著極大的挑戰(zhàn)。由于許多地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策和制度尚未健全，以及地方政府未較好把握改革的步伐和節(jié)奏，導(dǎo)致在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革中面臨著諸多困難。

1 收支兩條線運(yùn)行機(jī)制改革引發(fā)爭議

自2005年上海長寧、松江等地率先啟動以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革以來，全國許多地區(qū)陸續(xù)試點。然而，實踐這一制度也遭遇了一些爭議［2-3］：一是許多地方政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理認(rèn)識不清，將其同行政事業(yè)單位實施的收支兩條線混淆，導(dǎo)致沒有（持續(xù)）實施的意愿；二是一些地區(qū)在尚不具備基本前提條件（包括較強(qiáng)的財政能力、健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、完善的信息系統(tǒng)及相關(guān)的配套制度措施，如人事分配制度、績效考核制度等）的情況下，盲目、大范圍的開展試點，導(dǎo)致該制度難以持續(xù)推進(jìn)；三是部分試點地方政府存在僥幸心理，決心不夠、投入力度不大，突出體現(xiàn)是按“以收定支”的做法對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行支出預(yù)算，其結(jié)果是潛在地鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多創(chuàng)收，無法起到切斷機(jī)構(gòu)內(nèi)部利益鏈條、扭轉(zhuǎn)其趨利動機(jī)、改變其服務(wù)行為和模式，以充分體現(xiàn)公益性的作用。

2 基本藥物制度的實施遭遇阻力

《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》及相關(guān)政策文件下發(fā)以來，全國各省積極落實基本藥物制度，然而，在實施過程中卻面臨著很大阻力。首先是如何補(bǔ)償?shù)膯栴}。大多數(shù)地區(qū)按照藥品15%的差價進(jìn)行補(bǔ)償，這一做法既沒有體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供藥品服務(wù)的實際成本（如沒有考慮人力成本），也使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品收入（此前藥品平均實際加成率超過30%）大減，直接影響基層醫(yī)務(wù)人員的待遇，從而降低其提供服務(wù)的主動性和推行基本藥物制度的積極性。少部分地區(qū)（如江蘇?。┍荛_單純按藥品差價補(bǔ)償，按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的辦法，對核定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收支差額給予補(bǔ)助［4］，這一做法值得鼓勵。但要合理核定任務(wù)和收支，并實施績效考核補(bǔ)助還需要長時間的探索，這對各地對實施基本藥物制度進(jìn)行合理補(bǔ)償提出挑戰(zhàn)。其次是如何制定基本滿足居民用藥需求的藥品目錄。根據(jù)醫(yī)改方案，省級政府可以增補(bǔ)非目錄藥品，但國家沒有明確的規(guī)定和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致地方制定基本藥物目錄存在隨意性，并且即使地方已經(jīng)在國家基本藥品目錄之外增補(bǔ)了許多藥品品種，但其是否滿足居民需求仍需要深入研究，目前一些地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)因基本藥物難以滿足需求而導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者大量流失的現(xiàn)象。另外，部分地區(qū)基本藥物的招標(biāo)價格高于原來價格，建議國家發(fā)改委定期公布各地招標(biāo)價格，使基本藥物價格趨于合理。

3 雙向轉(zhuǎn)診與社區(qū)首診仍難有效落實

雖然許多地區(qū)在積極探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，但推進(jìn)緩慢。“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”是各地面臨的普遍問題，其主要原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)使，未能充分體現(xiàn)公益性，反而與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“爭奪”利益，導(dǎo)致相互間難以建立起明確的分工合作機(jī)制。另外，轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不完善、轉(zhuǎn)診流程不規(guī)范、相關(guān)配套制度不健全（如醫(yī)保政策、法律保障等）、患者沒有轉(zhuǎn)診意愿等也影響了雙向轉(zhuǎn)診的落實。［5］

少數(shù)地區(qū)探索社區(qū)首診，但極少得以真正落實。即使有的地區(qū)有針對社區(qū)的傾斜政策，如取消或降低門檻費(fèi)和／或降低共付比，以及還有地區(qū)實行強(qiáng)制首診，但終因力度不大、剛性不夠，而導(dǎo)致社區(qū)首診的落實大打折扣。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足也是許多地區(qū)不愿實行社區(qū)首診的主要緣由。

4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核在實踐中面臨挑戰(zhàn)

隨著《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》的下發(fā)、績效工資改革即將實施和各項社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的持續(xù)推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核日益受到各界關(guān)注。在國家尚未出臺統(tǒng)一績效考核實施方案、考核工具和標(biāo)準(zhǔn)的情況下，許多地區(qū)自行開展實踐，但效果并不樂觀。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)特的工作性質(zhì)、多樣化的工作方式和廣泛性的工作內(nèi)容，導(dǎo)致其績效考核工作的復(fù)雜性，使得各地在探索制定全面的績效考核內(nèi)容、采用科學(xué)的考核方法與流程和合理應(yīng)用考核結(jié)果等方面均面臨困難。與此同時，缺乏有利的外部支持，如相關(guān)部門支持與配合不夠，社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)尚未健全；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理水平和能力不足；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對績效考核認(rèn)識不到位而存在抵觸情緒等，也在一定程度上阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核工作順利、有效開展。［6］

5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療保障制度的銜接仍需不斷探索

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障制度改革是新醫(yī)改的重點工作內(nèi)容，兩者的有效銜接對醫(yī)改順利推進(jìn)具有重要意義。從已有的研究和實踐看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險的銜接主要涉及政策制定、政策措施、服務(wù)包設(shè)計、監(jiān)管和信息管理等層面。

政策制定層面，需要衛(wèi)生、人保兩部門針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險銜接問題聯(lián)合發(fā)文，對相關(guān)問題做出明確規(guī)定。一些地方政府（如天津）已通過衛(wèi)生和人保部門聯(lián)合下發(fā)文件，但從中央層面看，還沒有以這種方式聯(lián)合下文。

政策措施層面，為提高醫(yī)療保險制度覆蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的范圍，許多地區(qū)針對社區(qū)制定專門的納入標(biāo)準(zhǔn)、降低或取消門檻費(fèi)、提高報銷比，體現(xiàn)了醫(yī)保政策向社區(qū)傾斜。［7］少數(shù)地區(qū)試點醫(yī)?？傤~預(yù)付和探索門診統(tǒng)籌值得鼓勵，但從兩項舉措的方案設(shè)計和落實執(zhí)行情況看，仍需不斷完善。［2］首先，在醫(yī)保總額預(yù)付的實踐中，面臨的問題是：（1）醫(yī)保費(fèi)用總額的確定辦法不夠合理。僅在原有基數(shù)上適當(dāng)考慮一定的增長比例，而對人口流動、老齡化等因素的考慮不夠充分，導(dǎo)致不同區(qū)域間醫(yī)保費(fèi)用分配不均衡。（2）超額部分的分擔(dān)機(jī)制不夠規(guī)范。醫(yī)保對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)超支部分規(guī)定由機(jī)構(gòu)承擔(dān)，或分擔(dān)有限的比例（不足50%），但由于醫(yī)保病人流動性大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并無控制病人就診的有效手段，機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診量上漲速度很快，醫(yī)?？傤~超標(biāo)現(xiàn)象較普遍。其次，從探索門診統(tǒng)籌情況看，存在的問題是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)量大增（其中包括患者不合理的服務(wù)需求），對機(jī)構(gòu)保證提供服務(wù)的質(zhì)量造成不利影響。與此同時，一些改革措施（如社區(qū)藥品零差率）和醫(yī)保的限制性政策（包括費(fèi)用控制、服務(wù)量和復(fù)診率限制等）導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)越多，虧損越多，造成很多機(jī)構(gòu)入不敷出。

服務(wù)包設(shè)計層面，要求合理設(shè)計醫(yī)療保險報銷服務(wù)包，但現(xiàn)實中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一些服務(wù)（如慢病管理、家庭病床服務(wù)等）在較多地區(qū)尚未納入醫(yī)保報銷范圍，這不利于鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極提供、社區(qū)居民充分利用此類服務(wù)。［8］

監(jiān)管層面，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均有監(jiān)管責(zé)任。目前，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實施績效考核的過程中，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織實施、醫(yī)療保險部門積極參與，將為兩部門實施合作，共同考核社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效和對其加強(qiáng)監(jiān)管提供很好的平臺。但是，大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保部門一般不參與衛(wèi)生行政部門組織的考核工作，而是自行設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核和監(jiān)管。這增加了行政管理成本、降低了工作效率、增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)額外的工作負(fù)擔(dān)，也不利于衛(wèi)生與醫(yī)保部門的合作。

信息管理層面，大多數(shù)地區(qū)能做到醫(yī)保與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，但隨著許多地區(qū)區(qū)域衛(wèi)生／社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息平臺的建立，醫(yī)保信息系統(tǒng)如何與衛(wèi)生／社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)整合，實現(xiàn)信息共享是需要長期研究的課題。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中四大體系的重要交匯點，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的成功與否直接影響到醫(yī)改推進(jìn)的進(jìn)程。目前，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的政策文件陸續(xù)出臺，但要落實執(zhí)行，還需要政府痛下決心，并要有充分的信心和耐心。在堅持政府主導(dǎo)和加大投入力度的前提下，通過各級衛(wèi)生行政部門與廣大衛(wèi)生工作者共同努力和有關(guān)部門積極支持與配合，把握當(dāng)前發(fā)展機(jī)遇，充分利用有利條件積極推進(jìn)，使我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)步入新的歷程。

［1］衛(wèi)生部.2010年婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生工作簡訊第1期［EB／OL］.（2010-01-25）［2010-04-20］.http：／／www. moh.gov.cn／publicfiles／business／htm lfiles／mohfybjysqwss／s7901／201001／45743.htm.

［2］尤川梅，王芳，姚嵐，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實行收支兩條線管理面臨的障礙分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（2）：44-47.

［3］江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行基本藥物制度補(bǔ)助辦法（試行）［EB／OL］.［2010-04-20］.http：／／sbs.mof.gov.cn／zhuantilanmu／tuijinbingyousuoyi／201003／t20100316_276486. html.

［4］梁萬年.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要予盾與亟待解決的問題［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（2）：87-88.

［5］劉亞軍，馮志蘭，李楠，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（21）：2006-2008.

［6］杜雪平.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效管理［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（2）：89.

［7］傅鴻鵬，蘇健婷，單楠，等.我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險制度銜接機(jī)制研究［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2（9）：53-60.

［8］崔國靜，嚴(yán)東明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保改革銜接的實踐與體會［J］.中國衛(wèi)生資源，2002，5（2）：94-95.

Analysis on difficulties in community health service reform and development

YAO Lan
School of Medical and Health Management，TongjiMedical College，Huazhong University of Science and Technology，HubeiWuhan 430030，China

R197.3

C

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.001

2010-04-21

2010-05-10

（編輯 何 平）

姚嵐，女（1967年-），教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向為衛(wèi)生政策、社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、醫(yī)療保障。E-mail：lanyao＠vip.163.com