朱 坤謝 宇陳祥生

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所 江蘇南京 210042

·公共衛(wèi)生·

公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算主要方法比較

朱 坤1?謝 宇1陳祥生2

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所 江蘇南京 210042

準(zhǔn)確地進(jìn)行成本測(cè)算可以為我國(guó)的政府部門制定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償政策提供重要依據(jù)。本文利用文獻(xiàn)綜述的方法，對(duì)成本分類與構(gòu)成進(jìn)行了描述，并對(duì)國(guó)內(nèi)外常用的兩種成本測(cè)算方法——自上而下和自下而上法進(jìn)行了比較分析，比較了各自的優(yōu)缺點(diǎn)，分析了各自的適用范圍和適用條件；最后結(jié)合我國(guó)開展的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提出在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)優(yōu)先選擇自下而上的成本測(cè)算方法的建議。

公共衛(wèi)生服務(wù)；成本分類；成本測(cè)算；比較分析

2009年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出要促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化［1］，在政策引導(dǎo)和社會(huì)各界的共同支持下，我國(guó)開展了許多大型的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，這些項(xiàng)目有些是國(guó)家的重大專項(xiàng)，有些是國(guó)際組織資助的重點(diǎn)項(xiàng)目。隨著大型公共衛(wèi)生項(xiàng)目的逐年增加，如何對(duì)這些項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償，這些項(xiàng)目的投入是否值得，投入的效果如何等問(wèn)題逐漸為社會(huì)各界所關(guān)注。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是回答這些問(wèn)題的重要手段之一。進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確地進(jìn)行成本測(cè)算是前提，準(zhǔn)確地測(cè)算項(xiàng)目成本可以為項(xiàng)目的合理定價(jià)和補(bǔ)償提供依據(jù)，可以為項(xiàng)目評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)信息，可以為決策者正確決策奠定基礎(chǔ)。［2-3］

成本測(cè)算在我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，對(duì)于控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率起到重要作用。［4-5］但應(yīng)用在公共衛(wèi)生領(lǐng)域以及涉及到具體項(xiàng)目的成本核算則較少，相關(guān)的研究也只是停留在探索階段［6］，其中的一個(gè)重要原因是對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本測(cè)算方法探索不夠。由于公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目尤其是大型的干預(yù)項(xiàng)目（如慢病防控、結(jié)核病和艾滋病的防控等）大多是縱向項(xiàng)目，牽涉到不同層級(jí)的部門和機(jī)構(gòu)，這與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算僅僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行存在很大的差異。公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本測(cè)算是政府進(jìn)行合理補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)，缺乏公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本測(cè)算不僅給政府制定公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償政策帶來(lái)挑戰(zhàn)，而且給評(píng)價(jià)這些項(xiàng)目的效果帶來(lái)困難。因此，本文從公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的角度對(duì)兩種主要的成本測(cè)算方法進(jìn)行分析和比較。

1 成本的分類與構(gòu)成

經(jīng)濟(jì)學(xué)將成本定義為為了生產(chǎn)或提供一定的產(chǎn)品或服務(wù)所消耗的資源的價(jià)值（以貨幣衡量）。［3，7］正確進(jìn)行成本分類是成本測(cè)算的基礎(chǔ)，分析的角度不同，成本分類方法也有所不同，但是成本分類總體上遵循“不重不漏、與項(xiàng)目或活動(dòng)相關(guān)”的原則。根據(jù)成本的可追蹤性可以分為直接成本和間接成本；根據(jù)與產(chǎn)出變化的關(guān)系可以將成本分為固定成本、半固定成本、變動(dòng)成本和半變動(dòng)成本［6］；根據(jù)承擔(dān)者可以分為社會(huì)成本、提供者成本、家庭成本和私人成本；根據(jù)資源測(cè)量可以將成本分為財(cái)務(wù)成本、經(jīng)濟(jì)成本和增量成本。［3］

在進(jìn)行公共衛(wèi)生項(xiàng)目的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)更多的是分析財(cái)務(wù)成本、經(jīng)濟(jì)成本和增量成本。財(cái)務(wù)成本，也稱實(shí)際成本，是指生產(chǎn)產(chǎn)品或者提供服務(wù)過(guò)程中實(shí)際發(fā)生的支出；經(jīng)濟(jì)成本，也稱機(jī)會(huì)成本，是指生產(chǎn)產(chǎn)品或者提供服務(wù)過(guò)程中所消耗的所有資源的總和；增量成本，也稱邊際成本，是指在現(xiàn)有基礎(chǔ)上多提供一個(gè)單位的服務(wù)所消耗的資源。［3］經(jīng)濟(jì)成本與財(cái)務(wù)成本主要有三方面的區(qū)別：測(cè)算成本時(shí)是否考慮捐贈(zèng)的資源（物品或者人力等），是否對(duì)一些投入資源進(jìn)行價(jià)格調(diào)整（有些產(chǎn)品的價(jià)格不能真實(shí)反映價(jià)值），固定資產(chǎn)的評(píng)估等。測(cè)算財(cái)務(wù)成本時(shí)一般不考慮捐贈(zèng)資源，也不會(huì)對(duì)投入的資源進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，對(duì)于固定資產(chǎn)一般根據(jù)折舊原則進(jìn)行測(cè)算；而測(cè)算經(jīng)濟(jì)成本時(shí)要考慮捐贈(zèng)資源的價(jià)值，根據(jù)實(shí)際的價(jià)值對(duì)部分投入資源的價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于一些特殊的固定資產(chǎn)如房屋等考慮用重置成本或者租賃成本替代。［3］

成本構(gòu)成是成本測(cè)算特別是成本分?jǐn)傄约俺杀痉治龅幕A(chǔ)。國(guó)內(nèi)在進(jìn)行成本核算時(shí)大多采用六分法，將成本分為人力成本、固定資產(chǎn)折舊和維修、材料成本、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、低值易耗品，也有研究者將藥品和上述六大類成本并列，這樣就變成七分法。［7-8］國(guó)外較多采用兩分法，即將成本分為資本成本（capital cost）和經(jīng)常性成本（recurrent cost）兩類［9］，每類下面又包括幾個(gè)部分。如英國(guó)在進(jìn)行成本測(cè)算時(shí)常常將建筑物、車輛、設(shè)備、大型咨詢活動(dòng)的成本納入資本成本，將人力成本、藥品試劑、衛(wèi)生材料和低值易耗品、建筑物和車輛的運(yùn)行和維修以及短期咨詢活動(dòng)的成本納入經(jīng)常性成本。［3］值得注意的是國(guó)外將大型咨詢活動(dòng)（一般指項(xiàng)目的啟動(dòng)會(huì)或者持續(xù)時(shí)間一年以上的活動(dòng)）的成本納入資本成本，這點(diǎn)與國(guó)內(nèi)有明顯的區(qū)別。

2 成本測(cè)算方法

成本測(cè)算的方法從廣義上講可以分為兩種：自上而下法（top-down costing）和自下而上法（bottom-up costing）。自上而下法是將總成本進(jìn)行逐步分?jǐn)?，從而測(cè)算出某項(xiàng)目服務(wù)或者其他一些具體變量（如某種疾病、住院床日等）的成本；自下而上法一般以項(xiàng)目或者活動(dòng)為基礎(chǔ)，測(cè)算用于該項(xiàng)目或活動(dòng)的具體資源的數(shù)量，進(jìn)而測(cè)算出該項(xiàng)目或者活動(dòng)的成本。兩類成本測(cè)算的路徑如圖1和圖2所示。

圖1 自上而下成本測(cè)算示意圖

圖2 自下而上成本測(cè)算示意圖

3 兩種測(cè)算方法的比較

自上而下法是目前大多數(shù)國(guó)家在測(cè)算成本時(shí)采用的方法，我國(guó)在測(cè)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目成本時(shí)也較多運(yùn)用此法。該方法的優(yōu)點(diǎn)是測(cè)算過(guò)程相對(duì)比較簡(jiǎn)單，對(duì)于測(cè)算者的要求相對(duì)較低，對(duì)于相關(guān)機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)的要求不高，對(duì)于項(xiàng)目活動(dòng)的記錄也沒(méi)有過(guò)多要求，對(duì)于測(cè)算在同一機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施的項(xiàng)目或者活動(dòng)的成本比較準(zhǔn)確，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本測(cè)算的首選方法。［3，10］自上而下法更強(qiáng)調(diào)總體，對(duì)于測(cè)算項(xiàng)目或者活動(dòng)的總成本和平均成本有一定的優(yōu)勢(shì)。［10］該方法的缺點(diǎn)是如果測(cè)算的項(xiàng)目或者活動(dòng)涉及到多個(gè)機(jī)構(gòu)和層級(jí)，測(cè)算的成本精確性相對(duì)較差；由于受到權(quán)重和分?jǐn)傁禂?shù)的影響，成本測(cè)算的結(jié)果可能難以真實(shí)反映實(shí)際的資源消耗情況，尤其是間接成本如管理成本較大時(shí)影響更為明顯。另外，如果涉及到多個(gè)機(jī)構(gòu)或者層級(jí)，由于經(jīng)過(guò)多次的分?jǐn)?，使用該法難以發(fā)現(xiàn)影響成本的主要因素，也不能準(zhǔn)確反映這些機(jī)構(gòu)在成本管理方面的差異。

表1 兩種成本測(cè)算方法比較

自下而上法在英國(guó)使用比較普遍，在美國(guó)等國(guó)也偶有使用，如美國(guó)的以活動(dòng)為基礎(chǔ)的成本測(cè)算法（activity-based costing，ABC），就可以看作是自下而上的成本測(cè)算方法。一般認(rèn)為自下而上法比自上而下法相對(duì)精確，因?yàn)樽韵露戏ㄊ且罁?jù)實(shí)際貢獻(xiàn)將相關(guān)資源對(duì)應(yīng)的成本分?jǐn)偟皆擁?xiàng)目或者活動(dòng)的，這在一些間接成本如管理成本等占成本比例較大時(shí)表現(xiàn)的更為明顯。自下而上法更有助于跟蹤相關(guān)機(jī)構(gòu)或者個(gè)人對(duì)項(xiàng)目或者活動(dòng)的貢獻(xiàn)，從而有助于更好地進(jìn)行成本管理。成本測(cè)算的層級(jí)越多或者涉及的機(jī)構(gòu)越復(fù)雜，則自下而上法測(cè)算的成本越準(zhǔn)確。［9］由于自下而上法能夠更直接反映相關(guān)機(jī)構(gòu)或者個(gè)人對(duì)項(xiàng)目或者活動(dòng)的貢獻(xiàn)，因此在進(jìn)行敏感性分析時(shí)具有很好的優(yōu)勢(shì)。自下而上法的不利之處在于對(duì)相關(guān)部門或者機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)要求較高，同時(shí)要求有詳細(xì)的活動(dòng)記錄，因此測(cè)算的過(guò)程比較復(fù)雜，收集數(shù)據(jù)的成本相對(duì)較高，對(duì)測(cè)算者的要求也較高，有時(shí)會(huì)限制它的廣泛應(yīng)用。

4 成本核算方法的選擇

從以上比較分析可以看出，如果成本測(cè)算的目的是了解項(xiàng)目實(shí)施的總成本和項(xiàng)目的平均成本，那么兩種測(cè)算方法均可使用；如果成本測(cè)算的目的是為了分析相關(guān)機(jī)構(gòu)或者個(gè)人對(duì)項(xiàng)目或者活動(dòng)成本的影響，進(jìn)而更好地進(jìn)行成本管理，那么理應(yīng)優(yōu)先選擇自下而上法。如果測(cè)算由一個(gè)機(jī)構(gòu)單獨(dú)實(shí)施的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本，使用自上而下法簡(jiǎn)便易行，結(jié)果也較為準(zhǔn)確，可以滿足政府和機(jī)構(gòu)的要求；但是如果是由多個(gè)機(jī)構(gòu)共同實(shí)施的大型公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目如結(jié)核病、艾滋病等疾病的防控項(xiàng)目，選擇自上而下法則可能掩蓋了不同部門、不同機(jī)構(gòu)和不同人員對(duì)于項(xiàng)目成本的貢獻(xiàn)和影響，如果條件許可的話，應(yīng)該盡可能地選擇自下而上的成本測(cè)算方法。

5 討論

我國(guó)的公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算始于20世紀(jì)90年代，至2001年，公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算還處于理論和方法學(xué)的引入應(yīng)用階段。［6］2001年，孟慶躍、卞鷹等人在國(guó)內(nèi)較早地對(duì)我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本進(jìn)行了測(cè)算［11］，劉克玲、張德英等人對(duì)婦幼保健公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算進(jìn)行了研究［12］；2002年雷海潮、侯建林等人對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算的思路和模型進(jìn)行了探索。［13］這些研究和探索為我國(guó)進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生服務(wù)成本測(cè)算方法奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，但這些研究都采用了自上而下的成本測(cè)算方法，沒(méi)有提及自下而上的成本測(cè)算方法。而利用自上而下法和自下而上法測(cè)算公共衛(wèi)生項(xiàng)目成本，就如同利用商品和收入流向法測(cè)算GDP；理論上最終的結(jié)果應(yīng)該一致，但在實(shí)際操作過(guò)程中卻會(huì)存在一定的差別。據(jù)美國(guó)老兵服務(wù)局最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，用自上而下與自下而上法測(cè)算項(xiàng)目的成本差異并不顯著，但是兩者的目的不一樣，測(cè)算過(guò)程存在差別，結(jié)果的應(yīng)用也不一樣。［10］

對(duì)于我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本核算來(lái)說(shuō)，如果項(xiàng)目涉及的范圍較小、機(jī)構(gòu)較少，那么選擇哪種方法都可以測(cè)算項(xiàng)目成本；如果涉及的范圍較廣、部門較多，那么可以優(yōu)先選擇自下而上的方法。當(dāng)然，無(wú)論是自下而上還是自上而下法，對(duì)于信息管理系統(tǒng)都有一定的要求，只是自下而上法的要求更高。因此無(wú)論采用哪種方法，關(guān)鍵是考慮成本測(cè)算的目的是什么，現(xiàn)有的條件可以達(dá)到哪種測(cè)算方法的要求。另外，在測(cè)算公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，由于我國(guó)實(shí)施的大多數(shù)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目同時(shí)伴隨著研究過(guò)程，有部分研究人員參與；因此要注意將研究成本和項(xiàng)目的實(shí)施成本分開，以免夸大了項(xiàng)目的實(shí)施成本。［3］只有準(zhǔn)確地測(cè)算了公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目成本，才能為公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償提供正確的依據(jù)，進(jìn)而逐步促進(jìn)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。

［1］中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB／OL］.（2009-04-07）［2010-03-10］.http：／／shs. ndrc.gov.cn／ygjd／ygwj／t20090407_270761.htm.

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Comparison ofmain costing approaches for public health project

ZHU Kun1，XIE Yu1，CHEN Xiang-sheng2
1．Institute of Medical Information，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China 2．Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences，Jiangsu Nanjing 210042，China

Accurate costing of each item can give a solid base for policymakers tomake reimbursement policy for public health service.This article reviewed some national and international literatures on structure and composition of healthcare costing and described classification and structure of costing.In addition，it compared strengths and weaknesses of two popular costing approaches，for example，top-down and bottom up.And analyzed their conditional qualification and scope of application.Finally，we suggested that costing approach of bottom up be a priority when we calculate the cost of public health projects in China.

Public health service；Classification of cost；Costing；Comparative analysis

R197.1

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.010

2010-05-10

2010-06-13

（編輯 田曉曉）

國(guó)家科技重大專項(xiàng)課題（編號(hào)：2008ZX10105）。

朱坤，男（1973年-），博士，助理研究員，主要方向?yàn)槌跫?jí)衛(wèi)生保健和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估。E-mail：zhukun＠imicams.ac.cn