王春曉 崔 娟 楊 靜 馮雅靖 趙文華

中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心 北京 100050

心血管疾病(CVD)是中國的首位死因,占全死因的 32%,并導(dǎo)致了 13%的傷殘調(diào)整壽命年損失。除去人口快速老齡化的因素,45%的 CVD死亡率歸因于高血壓等危險因素暴露的增加。[1]中國居民高血壓所造成冠心病和腦卒中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已占該兩種疾病直接疾病負(fù)擔(dān)的近 50%。[2]中國 15歲以上人口高血壓患病率約為 18.8%,高血壓患病人數(shù)達(dá)到 1.6億[3],我國控制高血壓等 CVD形勢非常嚴(yán)峻。高鹽飲食是導(dǎo)致以高血壓為代表的心血管疾病的危險因素,尤其是對于我國居民這一高鹽敏感人群更是如此[4],本文分析了我國居民食鹽攝入現(xiàn)狀及趨勢,高鹽飲食與高血壓等心血管疾病的相關(guān)性,國際控鹽策略以及發(fā)達(dá)國家的控鹽經(jīng)驗,從多個角度探討在我國通過開展控鹽控制 C V D流行的可行性。

1 我國居民食鹽攝入水平及變化趨勢

1.1 1982—2002年我國居民食鹽攝入水平及變化趨勢

中國是傳統(tǒng)高鹽飲食國家,1982年、1992年、2002年三次中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示,中國居民食鹽攝入水平一直居高不下(圖 1)。遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織 2007年推薦的食鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)低于每人每天 5克。[5]盡管2002年與 1992年調(diào)查結(jié)果比較,我國居民食鹽攝入量有下降趨勢[6],但由于食鹽的攝入量調(diào)查采用的是稱重法和食物頻率回顧法,雖然已經(jīng)通過在家就餐頻率調(diào)查消除了外出就餐對結(jié)果的影響,但由于調(diào)查方法的局限性,在家就餐時所食用的部分食品(如各種加工半成品、外購包裝食品、零食等)所含有的食鹽量均無法計算在內(nèi),而近年來,食用半成品和各種包裝食品在我國居民尤其是城市居民中已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象。因此,我國居民鈉鹽攝入量實際上是被低估的。

圖1 1982年、1992年和 2002年我國居民食鹽和醬油攝入水平比較

1.2 我國居民與其它國家居民食鹽攝入水平比較

與世界其它國家相比,目前我國居民人均食鹽攝入水平也是較高的(表 1)。[7]

表1 不同國家平均每人每日食鹽攝入量

注:*者為尿鈉測定法,未注者為膳食分析法

2 食鹽攝入量與血壓及心血管疾病的關(guān)系

20世紀(jì)以來,國內(nèi)外學(xué)者就食鹽攝入量與血壓的關(guān)系進(jìn)行了廣泛的人群流行病學(xué)研究。Dahl于1960年對世界 5個不同地區(qū)人群鹽攝入量與血壓關(guān)系的資料進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)鹽攝入量與動脈壓間存在正的線性相關(guān)。[8]2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果也表明,膳食中鹽攝入量與血壓水平呈顯著正相關(guān)。[6]與每日鹽攝入量≤6克者比較,每日鹽攝入量≥12克者患高血壓的風(fēng)險增加 14%,鹽攝入量≥18克者風(fēng)險增加 27%。美國的國家健康和營養(yǎng)調(diào)查研究(NHANES)結(jié)果顯示,在超重者中,高鈉攝入是心血管風(fēng)險增加及全因死亡的獨立預(yù)測因子[9],芬蘭的一項前瞻性研究結(jié)果表明,24小時尿鈉排泄量與冠心病死亡及全因死亡顯著相關(guān),高鈉攝入是冠心病死亡的獨立預(yù)測因子。[10]迄今為止大多數(shù)人群間研究證明,在極高鈉攝入與極低鈉攝入人群間,平均每日鈉攝入量與高血壓發(fā)生率成正比,即低鈉低血壓,高鈉高血壓。[11]

關(guān)于食鹽攝入減少和血壓下降的研究也證實了兩者的動態(tài)關(guān)聯(lián)性。一項 meta分析顯示:適量減少食鹽攝入 4周或以上對于高血壓患者和血壓正常者都具有顯著而重要的臨床意義。文獻(xiàn)指出:大范圍人群長期適量的減少食鹽攝入能夠減少中風(fēng)、心臟病發(fā)作和心肌梗死。而且,還顯示食鹽攝入減少量和血壓下降程度存在相關(guān)性。[12]隨機臨床試驗(RCTs)得出結(jié)論:在 1966—1995年間,經(jīng)過至少 6個月的隨訪的高血壓患者和血壓正常者,食鹽攝入減少能夠使他們的收縮/舒張壓分別凈減少 2.9/2.1 mmHG和 1.3/0.8mmHG。[13]我國北方高食鹽攝入量,連同一些其它因素的作用,導(dǎo)致了較高的高血壓患病率[14],也從一個方面驗證了食鹽攝入和高血壓的關(guān)系。

通過減鹽具有降低血壓的作用可以通過一些國家的實例得到證明。在芬蘭,30年中鈉攝入量減少40%與血壓均值下降 10mmHG相關(guān)聯(lián),并且減少了90%因中風(fēng)發(fā)生的死亡。[15]而據(jù)預(yù)測,在我國,若減少 15%的食鹽消耗量,同時與煙草控制等干預(yù)措施相結(jié)合,將會避免 4500萬人的死亡發(fā)生,而所需成本每人不超過 3元人民幣(0.4美元)。[16]

3 WHO及世界發(fā)達(dá)國家的減鹽策略與行動

2004年第 57屆世界衛(wèi)生大會通過的《飲食、身體活動與健康全球戰(zhàn)略》中,對人群和個體提出明確建議:限制所有來源的鈉(鹽)消費。2007年,世界衛(wèi)生組織將成人每日食鹽攝入量標(biāo)準(zhǔn)從 6克降到 5克。2008年第 61屆世界衛(wèi)生大會通過的《預(yù)防和控制非傳染病:實施全球戰(zhàn)略》中,世界衛(wèi)生組織再次建議各個成員國要建立和實施以食品為基礎(chǔ)的飲食準(zhǔn)則,支持更健康的食品構(gòu)成,并明確提出要減少鹽的用量?？梢钥闯?WHO對減鹽工作的重視與努力。

20世紀(jì) 70年代開始,英國、芬蘭等發(fā)達(dá)國家逐漸意識到高鹽膳食對健康的不利影響,并采取積極行動。[17]英國于 2003—2004年開始實行減鹽策略,由 22位醫(yī)學(xué)專家組成鹽分與健康共識行動組織(CASH),承擔(dān)減鹽任務(wù),通過食品行業(yè)對食品的改良、減少加工食品食鹽添加、食品標(biāo)簽明確標(biāo)明鹽含量等措施,到 2008年,24小時尿鈉結(jié)果顯示,英國成人每人每天食鹽攝入量已經(jīng)由 9.5克下降至 8.6克。[18]芬蘭是 20世紀(jì) 70年代末首先開始在人群中系統(tǒng)采取減鹽策略的國家之一,其主要行動包括大眾媒體活動、與食品行業(yè)合作和實施含鹽食品標(biāo)簽法等。[19]這些措施使芬蘭人群食鹽攝入量顯著降低,通過測定 24小時尿鈉,芬蘭平均每人每天食鹽攝入量從 1979年的 12克左右下降至 2002年的 9克以下。此外,加拿大、澳大利亞、法國、荷蘭、比利時等國家也已經(jīng)或逐漸開始效法英國和芬蘭,在國家水平上采取減鹽策略。

4 我國減少食鹽攝入的可行性措施與工作方向

4.1 準(zhǔn)確掌握我國居民鈉的攝入量水平

鈉是與高血壓等心腦血管疾病直接相關(guān)的元素。人體攝入的鈉來源廣泛,通過膳食調(diào)查獲得鈉的實際攝入量比較困難。加上中國人口眾多,不同民族、地區(qū)有不同的膳食習(xí)慣,鈉的膳食來源有很大差異。因此,目前并不能掌握我國居民實際鈉攝入水平。營養(yǎng)學(xué)常用膳食調(diào)查方法中,食物頻率法、查賬法、稱重法過于粗略,不能獲得個體真正的進(jìn)食量,只適用于群體間的比較分析,另外烹飪食品時,僅 20%～40%的鹽在菜肴里,其余更多的鹽則在通常并不食用的湯汁里,故不能準(zhǔn)確反映攝入量。

目前一致認(rèn)為 24h尿鈉測量是反映人體鈉鹽攝入的科學(xué)指標(biāo)。在我國急需開展以 24h尿鈉測定為基礎(chǔ)的監(jiān)測。目前,我國建立的慢性病與行為危險因素監(jiān)測、兒童行為危險因素監(jiān)測等系統(tǒng)為開展尿鈉監(jiān)測提供了人群基礎(chǔ)。因此,繼續(xù)開展一項針對我國人群的尿鈉測定,以了解我國居民實際鈉鹽攝入水平,從而為科學(xué)制定分階段工作目標(biāo)及步驟提供依據(jù)。

4.2 食品生產(chǎn)加工企業(yè)的參與是控鹽工作成功的關(guān)鍵

20世紀(jì)80年代和90年代,中國的食品工業(yè)全面快速增長。尤其在城市地區(qū),隨著農(nóng)業(yè)、食品工業(yè)和零售業(yè)的發(fā)展,購買模式正迅速轉(zhuǎn)變[20],中國正在經(jīng)歷著世界上規(guī)模最大的超級市場擴(kuò)增,這種擴(kuò)增促進(jìn)了加工食品的消費,加工食品越來越成為攝入食鹽的主要來源。[21]在加工食品消費量高的地區(qū),減少食鹽消費則需要在食物加工和生產(chǎn)過程的環(huán)節(jié)予以干預(yù)。要明確食品產(chǎn)業(yè)在限鹽行動中作用,將控鹽作為他們的社會責(zé)任;要促進(jìn)國家有關(guān)政策和立法,在食物標(biāo)簽上標(biāo)注關(guān)于鹽含量以及其他有關(guān)營養(yǎng)信息、成分和熱量的食物標(biāo)識,有助于消費者在對于他們所購買的食物知情情況下做出選擇;而在食品包裝上使用不同顏色如綠色、黃色和紅色的標(biāo)識代表含鹽量,利用分級警示可以使消費者快速識別,并引導(dǎo)其食物購買行為產(chǎn)生變化[22],這套標(biāo)識系統(tǒng)同樣適于餐廳使用,用以告知消費者,其所點餐和所食用的食品中鹽的含量有多少。

4.3 低鈉醬油和食鹽替代品的研究與推廣

中國食鹽替代研究證實,使用食鹽替代品可以使血壓顯著降低。[23]此外,研究也證明就口味來講,鹽的替代品在我國北方農(nóng)村地區(qū)的人群中也是可以被接受的。[24]對于那些在餐桌上吃的食物或在烹飪過程中添加的食鹽是其膳食鈉重要來源的地區(qū)來講,推廣低鈉鹽和低鈉醬油可能會成為控鹽工作的一個努力方向。低鈉鹽是以碘鹽為原料,添加一定量的氯化鉀和硫酸鎂,從而改善人體內(nèi)的鈉、鉀的平衡狀態(tài)。北京市政府從 2010年 5月開始,在全市959個門店中設(shè)立統(tǒng)一的低鈉鹽專柜,使低鈉鹽市場占有率達(dá)到 10%,并逐年增加,最終目的是預(yù)防高血壓等疾病。

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