梁 鴻賀小林

復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革認識誤區(qū)的思考

梁 鴻?賀小林

復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433

厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性內(nèi)涵和收支兩條線制度作用機理是實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革目標的前提。當前社區(qū)服務(wù)收支兩條線改革存在將公益性機制的建立簡單地等同于切斷趨利行為、加大政府投入、減免醫(yī)療費用的認識誤區(qū)。在厘清收支兩條線改革認識誤區(qū)的基礎(chǔ)上，進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)外在形態(tài)機制、內(nèi)在運行機制和績效考核機制“三位一體”的綜合改革，是實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的有效路徑。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；收支兩條線；公益性

2009年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確要求“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，提出了“從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強烈的突出問題，努力實現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)的基本原則”［1］，為新一輪的醫(yī)療體制改革指明了方向。新醫(yī)改最重要的政策取向就是公益性。然而，目前學界對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“公益性”內(nèi)涵的認識和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革的作用機理尚缺乏統(tǒng)一的認識。有的人認為公益性就是政府加大投入，減免醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性簡單地等同于切斷醫(yī)務(wù)人員服務(wù)中的趨利行為。因此，厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的內(nèi)涵和政策目標，對于深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革有著十分重要的意義。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的內(nèi)涵及政策目標

公共物品理論認為產(chǎn)品和服務(wù)的屬性決定其公益性程度。從公共經(jīng)濟學的角度看，純公共物品具有非排他性的強公益特征，因而必須由國家財政來組織生產(chǎn)和供給。純私人物品具有排他性的強“私益性”特征，理應(yīng)由私人承擔。準公共物品則介于公共物品和私人物品之間，具有“準公益性”，應(yīng)由國家和個人共同承擔。

在我國醫(yī)療體制改革的過程中，關(guān)于基本醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)的定位一直存在著不同的觀點。在社會發(fā)展的不同時期，人們對于基本醫(yī)療服務(wù)的屬性和看法有很大的差異。在建國后很長一段時間內(nèi)，由于社會經(jīng)濟形態(tài)的原因，人們一般認為基本醫(yī)療服務(wù)是一種公共產(chǎn)品，主要由國家來承擔。改革開放后，醫(yī)療市場化改革快速推進，“看病”一度成了個人的事情，基本醫(yī)療服務(wù)也被當作是私人物品。然而，隨著轉(zhuǎn)型期我國政治、經(jīng)濟與社會的發(fā)展，人們對于基本醫(yī)療服務(wù)屬性的認識也有了較大的發(fā)展，將承擔基本醫(yī)療的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)界定為公共物品和私人物品之間的準公共物品可能更為恰當。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育“六位一體”的基層衛(wèi)生服務(wù)，是滿足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保健需求的一種十分經(jīng)濟、方便、有效的形式。客觀而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包含了兩個方面：公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。兩者在性質(zhì)上存在著較大的區(qū)別：一方面，公共衛(wèi)生的預(yù)防、保健、健康教育和計劃生育具有明顯的公共物品特征，具有公益性。另一方面，與公共衛(wèi)生不同，提供基本醫(yī)療服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本功能定位之一，主要包括對一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的治療［2］，具有私人物品的特征。但不可忽視的是基本醫(yī)療服務(wù)與一般私人物品又有不同。由于基本醫(yī)療服務(wù)中存在著嚴重的信息不對稱性，醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性質(zhì)和患者對于醫(yī)療服務(wù)的剛性需求使得患者在醫(yī)療服務(wù)過程中處于弱勢。從這個意義上說，雖然基本醫(yī)療服務(wù)并不具有公益性，政府卻不能將其當作一般的私人物品來看待。從社會利益的角度的出發(fā)，公益性是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當具有的屬性。

公益性是社會整體公共利益的表現(xiàn)，要求改革目標必須緊緊圍繞公眾的利益，謀求社會整體利益的改善和提高，實現(xiàn)社會福利最大化。傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運行模式的目標是以經(jīng)濟效益為核心的，即以經(jīng)濟收益為目標。而準公共物品具有非排他性的公益性特征，需強調(diào)社會福利最大化。從理論上看，社會福利最大化有許多實現(xiàn)形式，帕累托提出的最優(yōu)化和邊沁的邊際成本最小化是其中最為典型的理論。健康需求具有無限性的特征，而當前我國能夠承擔醫(yī)療服務(wù)的成本又是十分有限的，因此，邊際成本的最小化是比較理想的路徑。要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，就需要實現(xiàn)成本的最小化。因此，社會整體福利最大化的公益性目標在不同社會階段也有著不同的表現(xiàn)方式。當前，我國處于社會主義初級階段，作為一個發(fā)展中國家，我國面臨著居民對高健康水平的需求和有限公共財政的矛盾?？晒┤司碛械纳鐣＠€比較低，公益性強調(diào)“普遍享有”決定了現(xiàn)階段其實現(xiàn)方式只能是邊際成本最小化，以最低的成本來實現(xiàn)最多的服務(wù)?，F(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最根本的目標是為社區(qū)居民提供安全、價廉、經(jīng)濟、適宜的服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的內(nèi)涵就是追求服務(wù)成本最小化從而實現(xiàn)社會福利最大化。政策目標定位是服務(wù)產(chǎn)出最大化而不是經(jīng)濟收益最大化，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性模式和傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式最大的矛盾在于產(chǎn)出最大化和經(jīng)濟收益的最大化之間的矛盾。

隨著其自身的不斷發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將更注重預(yù)防功能和早期干預(yù)功能，早預(yù)防、早治療，防治結(jié)合。對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的理解，現(xiàn)階段存在著一定的誤區(qū)，人們普遍將公益性簡單地理解為不趨利，認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)只要是非營利的就實現(xiàn)了公益性，而對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不趨利的政策目標行為依然認識模糊。因此，一般認為只要實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線制度的改革、切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的趨利性，就能自然而然地實現(xiàn)公益性?！霸诋斍搬t(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實踐中，收支兩條線是一種有益探索，但不是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的唯一途徑，實踐證明它需要條件?！保?］之前我國在許多政策領(lǐng)域都建立過收支兩條線的制度，并相應(yīng)的建立起一個分層反饋的機制，這樣新的利益導向機制依然存在著比較大的問題。就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線制度而言，如果我們依然采用這樣的制度模式，多得多收，多收多支，公益性目標依然是難以實現(xiàn)的。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革的認識誤區(qū)

目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機制的建立，普遍采用的是收支兩條線制度。但是在收支兩條線制度改革中如何實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的問題上，人們的認識依然是：現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”改革作為一種制度創(chuàng)新，主要用來切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)療機構(gòu)的趨利行為，從而實現(xiàn)公益性。而在改革的實踐過程中必然存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補償不足的現(xiàn)實問題，于是政府被要求增加投入、進行補償，進而實現(xiàn)減輕百姓醫(yī)療費用的目的。由于這種模糊的認識，我們往往把公益性機制的建立簡單地等同于加大政府投入、減免醫(yī)療費用。實質(zhì)上，以公益性為主導的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目標是整體社會福利的最大化，公益性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)在機理的運行必然會使得醫(yī)療服務(wù)費用得到有效控制、醫(yī)療行為合理回歸，這些是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的外在表現(xiàn)形式和改革的結(jié)果。但是，實行收支兩條線，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的趨利性，并不意味著實現(xiàn)公益性。因此，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革的認識誤區(qū)需要從公益性的內(nèi)在機理方面加以厘清。當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革的邏輯矛盾和認識誤區(qū)主要體現(xiàn)在以下三個方面：

2.1 對市場經(jīng)濟的本質(zhì)認識不足，把改革目標等同于簡單地切斷利益關(guān)系

市場經(jīng)濟的基本特征就是以經(jīng)濟利益為導向。作為理性的經(jīng)濟人，無論是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)整體還是醫(yī)務(wù)人員個體都有其自身的利益。收支兩條線改革通過收入上繳專戶，支出按計劃和規(guī)定用途從專戶中撥付的資金管理方式，切斷了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療人員收入和業(yè)務(wù)量的關(guān)系，在一定程度上淡化了其趨利性。然而，這并不意味著就完全打消了作為“理性經(jīng)濟人”的機構(gòu)和個體的逐利沖動。在政府投入不足以及醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員考核激勵機制不完備的情況下，市場經(jīng)濟中的一種趨利行為被人為切斷時，會有別的趨利方式來彌補，于是出現(xiàn)了“上有政策、下有對策”的情況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的實現(xiàn)關(guān)鍵在于建立新的以公益性為導向的利益驅(qū)動和分配機制。對市場經(jīng)濟的本質(zhì)認識不足，把收支兩條線改革的目標等同于簡單地切斷社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)及其人員的趨利行為并不能實現(xiàn)公益性的目標。“全國29個重點城市的調(diào)查結(jié)果表明，由于管理體制、政府財力、思想認識等原因，收支兩條線實施范圍還比較局限，其效果也有待進一步觀察?！保?］

從市場化的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實現(xiàn)自身價值的最大化與公眾利益表面上似乎不相容，但二者實際上具有相關(guān)性，是對立統(tǒng)一關(guān)系。公益性要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員為社區(qū)居民提供價格合理的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，它必須建立在資源優(yōu)化配置的基礎(chǔ)上，否則必定是不可持續(xù)的。切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的趨利行為主要是切斷醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟行為，在市場經(jīng)濟條件下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革必須是以利益為導向，市場具有優(yōu)化資源配置的功能，各利益主體在實現(xiàn)自身價值最大化的過程中才能促成市場資源的最優(yōu)配置。因此，市場蘊涵著公益性的基本內(nèi)容，體現(xiàn)了公益性的本質(zhì)要求。但是公益性與市場在某些情況下又存在矛盾，如在實現(xiàn)自身價值最大化的過程中，作為市場主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是采取多方共贏的策略還是采取單方獲益的策略？當具體的醫(yī)療服務(wù)行為面臨經(jīng)濟效益與社會效益的沖突時如何選擇？因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中實行收支兩條線的制度改革，切斷醫(yī)務(wù)人員的趨利行為之后，如何構(gòu)建起新的利益導向和激勵機制將是改革進一步深化，真正實現(xiàn)公益性可持續(xù)的關(guān)鍵。

2.2 對政府補償?shù)哪康恼J識不明確，把公益性等同于政府的投入程度

關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能和性質(zhì)，國務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導意見》中作了如下定位：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，具有公益性質(zhì)，不以營利為目的?！保?］既然醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)被定位為“公益性事業(yè)”，似乎就理應(yīng)由政府加大埋單力度。在收支兩條線的改革推動下，政府更是承擔起了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和投入的責任。為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性和效率，使低價運行持續(xù)下去，政府部門必須不斷地對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)進行投入。但是，政府對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補償?shù)降资且蜓a償不足而補償呢？還是因減免而補償？政府應(yīng)該補償哪些方面？這些問題都沒有明確的界定。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的過程中，如果政府是為減免而補償，在政府財政能力沒有很大改善的情況下，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補償在很長一段時間內(nèi)依然存在著較大缺口。而且容易將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展推向一種危險的境地，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性同政府的投入程度掛鉤。公益性的多少就看政府的投入，政府投入多，公益性就多，政府投入少，公益性就少，如果政府由于財政壓力無法投入，就不能實現(xiàn)公益性。單一的依靠政府投入不僅不能實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性，還有可能將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展推向困境，走不出“公平不夠找政府，投入不夠找市場”的怪圈。這種將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性問題等同于政府投入問題的邏輯顯然是荒謬的。

要實現(xiàn)公益性，需要在收益和產(chǎn)出之間實現(xiàn)一個最合理的效率之比。公益性完全依靠通過政府公共財政的補充來實現(xiàn)，在轉(zhuǎn)換的過程中容易出現(xiàn)改革的效率損失，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“大鍋飯”的現(xiàn)象。因為如果改革只是單純地改變利益收入的補償機制，而不建立新的收益導向機制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員可能只提供政府補償規(guī)定的有限服務(wù)，不提供或少提供其他醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性依然是無法實現(xiàn)的。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入又具有剛性特征，一旦政府投入的財力跟不上，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就難以得到保障，居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度也必將受到影響。

2.3 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的內(nèi)涵認識不清，把公益性等同于簡單地減免醫(yī)療費用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)底，作為城市居民健康的“守門人”，其公益性是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心價值所在。當前我國社區(qū)衛(wèi)生“收支兩條線”改革中存在著對這一核心價值的理解偏頗，認為實行收支兩條線改革的目的主要是為了切斷醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入與其人員收入的關(guān)聯(lián)，從而終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為。同時，在政府提供財政補貼的情況下，公立醫(yī)療機構(gòu)可以維持低價運行，以保持社會公益性。而由此帶來的補償不足的現(xiàn)實問題則需要政府加大財政投入，以實現(xiàn)減免醫(yī)療費用的目標。制度設(shè)計上，政府的投入似乎旨在從形式上彌補由于公益性改革所帶來的補償不足。于是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性就簡單地等同于服務(wù)費用的減免，而對于政府減免的目的、對象和范圍尚未有明確的界定。

雖然政府加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入可以使其在補償方面不再完全依靠市場化運行的經(jīng)濟效益，因而會產(chǎn)生醫(yī)療費用下降的改革成效，但是這并不是公益性的真正內(nèi)涵。事實上減免并不是公益性的主要特征，如果將公益性僅僅等同于醫(yī)療費用的減免的話，那它和商業(yè)行為中的減免就沒有什么區(qū)別了。眾所周知，商業(yè)減免的目標導向是通過降低價格來銷售更多的產(chǎn)品以獲得貨幣資金的回流和利潤的最大化。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療費用的減免，只是公益性內(nèi)在機理的外在表現(xiàn)。如果不能促進用最少的公共資源成本來提供最多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，從內(nèi)部的體制和機制上建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機制的話，即使在一定時期、一定程度上通過政府財政補償或者強制性行為來減免，可以實現(xiàn)醫(yī)療費用的暫時下降，依然不能達到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的目標。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性制度的構(gòu)建

當前，收支兩條線管理成為引人關(guān)注的一種改革思路?！袄碚撋险J為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中進行收支兩條線管理可以將業(yè)務(wù)收入、醫(yī)保預(yù)付資金、預(yù)防保健經(jīng)費全部納入‘收支兩條線’管理范圍，實現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)基本醫(yī)療的全面預(yù)算管理，從運行機制中解決補償難題。通過將收入上繳和按照一定標準和要求支出，實行集中、規(guī)范的支出管理體系，可以使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收入與管理者和醫(yī)務(wù)人員分配利益不直接掛鉤，從機制上切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的趨利因素，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性?！保?］實際上，在各地區(qū)試行“收支兩條線”改革時，我們更應(yīng)該及時總結(jié)情況和調(diào)整改革方向，加深對改革的認識和問題的理解，以期在實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的公益性的同時兼顧效率。要化解當前對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的認識誤區(qū)，實現(xiàn)真正意義上的公益性，僅僅建立收支兩條線的形態(tài)機制是不夠的，公益性機制的建立不是簡單的收支兩個“管道”的建立，最重要的是在于建立符合新醫(yī)改目標和價值理念的新的利益導向機制和績效考核制度。因此需要從運行機制、補償機制和考核機制三方面著手，探索和建立“三位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機制。

3.1 進行收支兩條線改革，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的趨利性

以經(jīng)濟效益為導向的醫(yī)療運行體制是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性缺失的體制根源。公益性的實現(xiàn)不能通過市場導向下經(jīng)濟收益最大化的方式來實現(xiàn)，也不能僅僅依靠政府財政補償來支撐。厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中政府和市場的邊界顯得尤為重要。建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線制度，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)趨利行為是公益性改革的抓手。“收支兩條線”改革是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟運行機制改革的主要內(nèi)容，做好全面預(yù)算的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”管理是促進運行機制改革有效運行的突破口，也是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”服務(wù)功能的有效手段。從改革的實踐看，實施收支兩條線管理確實能夠從機制上切斷社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)收入與個人收入之間的利益鏈，強化收支管理，淡化創(chuàng)收意識，解決以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防的問題。然而僅僅切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中以經(jīng)濟效益為目標的趨利行為只是公益性實現(xiàn)過程中與舊體制切割的第一步。

3.2 開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利益補償機制的改革，確保改革的可持續(xù)性

制度改革的主要目的是建立新的機制，由于改革存在一定的風險，如果僅僅是虧了才彌補，那么以政府主導的新的公益性機制很難建立起來，而會轉(zhuǎn)到原來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路上去。要建立新的機制，除了切斷原有的機制以外，更重要的是注入新機制的動力。改革需要在加大政府財政投入保證由于改革所帶來的政策性虧損不會影響到改革持續(xù)的同時，通過內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整，實行“以勞務(wù)補勞務(wù)”的藥事服務(wù)費制度。引導醫(yī)務(wù)人員從過去的“多開藥、多檢查”回歸到合理醫(yī)療，全科醫(yī)生通過提供合理、便捷、優(yōu)質(zhì)、有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來實現(xiàn)收入的增長，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的持續(xù)打下制度基礎(chǔ)。

3.3 開展績效考核機制改革，為實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公益性提供制度保證

薪酬制度與考核制度是緊密相關(guān)的，尤其是績效工資的發(fā)放應(yīng)當與職工的工作數(shù)量、工作質(zhì)量和居民滿意度等多個方面有密切聯(lián)系。因此，薪酬制度改革后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核形式和內(nèi)容也要有所改變。以公益性為導向的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新的績效評價機制是引導社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的指揮棒。首先，需要以服務(wù)、質(zhì)量和居民滿意度的政策導向取代過去追求“經(jīng)濟效益”的導向機制?！耙蕴岣吖ぷ餍屎蜐M意度為核心，對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)建立以服務(wù)數(shù)量、工作效率、運行績效、醫(yī)療質(zhì)量、群眾滿意度為主的考核指標。”［7］其次，在考核中強化公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，實行以確保公共衛(wèi)生服務(wù)為前提的綜合績效考核，實行公共衛(wèi)生服務(wù)考核“一票否決”。在建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兩條線的經(jīng)濟運行機制和以“勞務(wù)補勞務(wù)”的補償機制之后，以公益性為導向的績效評價機制是實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的制度保證。

［1］中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB／OL］.（2009-04-07）［2010-02-05］.http：／／news.xinhuanet. com／health／2009-04／07／content_11141178.htm.

［2］梁鴻，李楠.社區(qū)居民需求與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能定位［J］.中國衛(wèi)生資源，2008，11（2）：74-76.

［3］李長明.新醫(yī)改環(huán)境下我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的回顧與思考［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（2）：1-6.

［4］盧祖洵，王芳.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支撐體系建設(shè)狀況分析與發(fā)展策略探討［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2（1）：15-19.

［5］國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見［EB／OL］.（2006-02-23）［2010-02-05］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2006-02／23／content_208882.htm.

［6］沈莉.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”運行模式研究［J］.中國衛(wèi)生資源，2009，12（1）：29-31.

［7］鮑勇.探索收支兩條線管理機制，完善公益公平中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式［J］.實用全科醫(yī)學，2007，5（2）：95-96.

Thoughts on the m isunderstanding about separation of revenue and expenditure reform in community health services

LIANG Hong，HE Xiao-lin
School of Social Development and Public Policy，F(xiàn)udan University，Shanghai200433，China

To clarify the public welfare contentof community health services（CHS）and themechanism of the revenue and expenditure separation system is a prerequisite to achieving the objectives of the reform in community health services.Currently，themisunderstanding in CHSpublic service reform that public welfaremechanism is equal to cutting benefits or reducing the same behavior，increasing government investment，and waving health care expenses.On the basis of clarifying themisunderstanding of separating the revenue and expenditure reform，the comprehensive reform on external form mechanisms，internal operationmechanism and performance evaluationmechanism is an effective path to achieve public welfare in community health services.

Community health services；Separation of revenues and expenditures；Public welfare

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.002

2010-05-04

2010-05-12

（編輯 何 平）

國家哲學社會科學重大攻關(guān)項目“中國醫(yī)療保障體系建設(shè)研究”。

梁鴻，男（1962年-），教授，博士生導師，復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院副院長，主要研究方向為社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生政策。E-mail：lianghong＠fudan.edu.cn