趙 輝 黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫(yī)院（150080）

淺談內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折

趙 輝 黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫(yī)院（150080）

股骨骨折；內(nèi)固定；中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)

股骨遠(yuǎn)端骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)或近關(guān)節(jié)部位骨折，多為高能量直接暴力致傷。股骨遠(yuǎn)端由于骨髓腔大、皮質(zhì)薄、骨量少，遠(yuǎn)端后側(cè)有腓腸肌牽拉，各型骨折均為不穩(wěn)定型骨折，大多需手術(shù)治療。手術(shù)常因骨折碎裂嚴(yán)重，骨缺損等不穩(wěn)定因素，復(fù)位固定較為困難。各種內(nèi)固定不斷在股骨遠(yuǎn)端骨折治療中得到應(yīng)用，并取得了一定療效。如：L型股骨髁鋼板、動(dòng)力髁螺釘、逆行交鎖髓內(nèi)釘、股骨外側(cè)AO支撐鋼板等，在治療上各有優(yōu)勢。

1 病因分析

股骨遠(yuǎn)端的解剖是骨密質(zhì)與骨松質(zhì)移行部，其髓腔逐漸增寬，骨皮質(zhì)漸薄，以骨松質(zhì)為主，滋養(yǎng)孔多，血供豐富骨折生長快，骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮質(zhì)、松質(zhì)骨移行區(qū)易發(fā)生嚴(yán)重粉碎性骨折，骨片大小不等。由于松質(zhì)骨壓縮及開放骨折骨丟失而造成嚴(yán)重骨質(zhì)缺損，需手術(shù)大量植骨。部分且由于嚴(yán)重粉碎，骨折線累及關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)面的不平整，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療的關(guān)鍵是恢復(fù)股骨長度與力線、保持關(guān)節(jié)面平整、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉。對于遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折，非手術(shù)治療難以達(dá)到理想的復(fù)位與固定效果，同時(shí)也難以行早期功能鍛煉，造成伸膝裝置黏連，致使膝關(guān)節(jié)功能障礙。

2 手術(shù)治療要點(diǎn)

2.1 手術(shù)的主要目的及原則 手術(shù)的主要目的是清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨片，行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)完整的關(guān)節(jié)面及正常的關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，盡可能恢復(fù)下肢長度。而對于C3型及A3型骨折，髁上碎骨片較多者，保證股骨遠(yuǎn)端基本形態(tài)及力線即可，不應(yīng)以破壞碎骨片的血供為代價(jià)而強(qiáng)求解剖復(fù)位。

2.2 選擇可靠的內(nèi)固定 對于股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折，使用95°切割鋼板在擊入刃板時(shí)易造成兩髁分離，特別是C2、C3型骨折，甚至使骨折更加粉碎。且角鋼板易置于內(nèi)翻或外翻位，從而導(dǎo)致膝內(nèi)外翻畸形。且95°切割鋼板在置入前尚需去除一定量的骨質(zhì)，可能不利于骨折重建。Merchan等經(jīng)過5年的隨訪指出，95°切割角鋼板內(nèi)固定術(shù)后優(yōu)良率僅為52.3%，并發(fā)癥高達(dá)37.5%。

DCS系統(tǒng)的髁螺釘為粗直徑的松質(zhì)骨加壓螺釘，植入髁間能產(chǎn)生強(qiáng)大的加壓作用，可使股骨髁間骨折塊加壓。植入髁間能產(chǎn)生強(qiáng)大的加壓作用，但只適合于C1、C2型骨折。王治等指出應(yīng)用DCS治療髁部嚴(yán)重粉碎性骨折，不僅難以達(dá)到加壓作用，同時(shí)由于髁螺釘擴(kuò)孔時(shí)，大量松質(zhì)骨被去除，使原本粉碎的髁間更加空虛，易造成遠(yuǎn)期髁螺釘松動(dòng)。

而股骨髁支撐鋼板具有抗彎、抗扭力、抗剪力和抗旋轉(zhuǎn)的良好性能，且與股骨下端的解剖結(jié)構(gòu)相吻合，在固定時(shí)與骨折部貼合緊密。術(shù)中無需預(yù)彎塑形，且鋼板遠(yuǎn)端有多個(gè)螺孔的植入松質(zhì)骨螺釘設(shè)計(jì)，可使用多枚松質(zhì)骨螺釘多方向加壓固定骨塊，達(dá)到牢固穩(wěn)定的內(nèi)固定目的。同時(shí)手術(shù)操作簡便，尤其適合于髁部粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者，有利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。但必須注意選擇鋼板時(shí)長度應(yīng)足夠，應(yīng)在近端骨折線以上有4～5個(gè)螺釘固定，以防術(shù)后鋼板折彎、折斷。股骨髁支撐鋼板可在股骨髁矢狀面多個(gè)層次螺釘固定，充分應(yīng)用髁的有效固定空間，易達(dá)到牢固固定。

2.3 植骨的選擇 股骨髁部為松質(zhì)骨，骨折時(shí)常致塌陷壓縮。對開放骨折往往有骨丟失，對嚴(yán)重粉碎骨折則骨片大小不等，均不利于骨片完全填回原處等，從而造成骨缺損，尤其骨折端復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨缺損后可遺留空隙，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定斷裂和骨折不愈合等并發(fā)癥。為減少這些并發(fā)癥的發(fā)生率，需行植骨填充。自體髂骨植入具有骨誘導(dǎo)和傳導(dǎo)作用，可促進(jìn)骨折愈合，手術(shù)操作簡便，同時(shí)也減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4 仔細(xì)修復(fù)髕上滑囊 由于股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折大多數(shù)有髕上滑囊的破裂，加上手術(shù)切開分離顯露更使髕上滑囊損傷嚴(yán)重，如手術(shù)時(shí)不加以注意，也不進(jìn)行仔細(xì)的修補(bǔ)，術(shù)后將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)黏連，關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)功能不可恢復(fù)。

2.5 早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉 良好的骨折復(fù)位和牢靠的內(nèi)固定是膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的基礎(chǔ)，早期可采用CPM機(jī)鍛煉，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)和代謝活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，使膝關(guān)節(jié)功能逐漸改善恢復(fù)。

2.6 術(shù)中注意事項(xiàng) ①股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板固定前先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘臨時(shí)固定，注意克氏針或螺釘不應(yīng)妨礙股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板的放置；②螺釘?shù)奈恢靡獪?zhǔn)確，否則股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板與骨面接觸不緊密，影響固定強(qiáng)度；③對骨折處因骨折塊的丟失或松質(zhì)骨的壓縮造成的骨缺損必須植骨，特別是內(nèi)側(cè)。④對開放性出血多及軟組織損傷較重者，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.082

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