韓 艷 喬顯微 曾鳳艷 馮可杰 于春英 尹 娜

黑龍江省佳木斯市傳染病醫(yī)院（154007）

國內(nèi)外大量證據(jù)證實(shí)，血液透析（HD），血液濾過（HF），血液灌注，血漿置換（PE）等方法單獨(dú)應(yīng)用，雖能清除血液中的部分毒性物質(zhì)，暫時(shí)改善臨床癥狀，但均不能令人滿意地代替肝臟功能，這就要求我們?cè)诼?lián)合治療方面尋求突破。我院自1999年開展人工肝以來，PE聯(lián)合HD的聯(lián)合應(yīng)用較多，效果滿意，本文僅將其聯(lián)合治療的轉(zhuǎn)換方法做一淺述。

1 方法

1.1 先常規(guī)進(jìn)行PE治療，每次血漿置換量需2000～3000 ml[1]。清醒病人能主動(dòng)配合者可選擇直接穿刺，昏迷躁動(dòng)病人經(jīng)深靜脈單針雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)回路。一般選用股靜脈置管，連接動(dòng)脈端，開啟血泵，并打開靜脈端各個(gè)開關(guān)，使管腔內(nèi)的沖管液流出，于動(dòng)脈端給予低分子肝素鈣，待沖管液將棄盡時(shí)連接靜脈端管道，開啟進(jìn)漿泵輸入血漿，于靜脈端加入地塞米松，逐漸加大泵血速度至60 ml/min，起始階段病人可有血壓降低，可加快泵漿速度，血壓平穩(wěn)后，調(diào)血泵至70～80 ml/min，進(jìn)漿泵至20 ml/min。打開棄漿開關(guān)，根據(jù)情況調(diào)整，使出入平衡。血泵與進(jìn)出漿速度之比為3∶1∶1。分漿速度大于血液流速的35%以上時(shí)極易發(fā)生溶血[2]。術(shù)中密切觀察血壓脈搏，詢問病人有無瘙癢 心慌等不適，儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，泵血是否順利，及時(shí)分批溶化并更換血漿，間斷補(bǔ)充鈣劑，一般50～60ml，分三次，可每半小時(shí)一次，推注要緩慢，及時(shí)更換棄漿瓶，做好各項(xiàng)指標(biāo)的記錄。

1.2 進(jìn)漿完畢前30分鐘，一人更換血漿，一人做血液透析前的準(zhǔn)備工作，機(jī)器的常規(guī)水洗，透析液的配制，肝素鹽水的配制，管路的預(yù)充，肝素液循環(huán)備用。進(jìn)漿完畢后，逐漸減慢泵血速度至15ml/min，分離動(dòng)脈端管道，關(guān)動(dòng)脈夾，擰上肝素帽。血漿全部輸入合漿壺時(shí)及時(shí)關(guān)閉進(jìn)漿泵及進(jìn)漿開關(guān)，待血液將要全部流入體內(nèi)時(shí)，關(guān)閉血泵及靜脈端開關(guān)，為防止空氣進(jìn)入，此時(shí)需兩人把關(guān)。分離靜脈端管道，關(guān)靜脈夾，擰上肝素帽使病人與人工肝機(jī)器分離，轉(zhuǎn)移病人至透析機(jī)旁，機(jī)器準(zhǔn)備，當(dāng)【準(zhǔn)備】【旁通】鍵停止閃動(dòng)后，按【旁通】連接連銷于透析器液室的出入口。按【排氣】鍵，排凈液室內(nèi)空氣后，關(guān)【旁通】，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定參數(shù)，關(guān)血泵，連接動(dòng)脈端，開血泵80ml/min，待血液上行至肝素管前時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑快速注入肝素首次量，并確定肝素維持量，待預(yù)沖液將棄盡時(shí)連接靜脈穿刺針管口與血液回路靜脈端口，檢查全路通暢，固定穩(wěn)妥。開血泵由小至 200～300 ml/min之間，按【開始】鍵，設(shè)定監(jiān)測(cè)靜脈壓及液壓的報(bào)警限。調(diào)節(jié)透析器動(dòng)脈端向上；再次檢查各項(xiàng)設(shè)定值，穿刺部位無滲血，固定方法正確、無纏繞，血液回路通暢，擰緊各連接口。經(jīng)第二人核對(duì)無誤，確認(rèn)透析開始。透析過程中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)處理。遇故障及時(shí)排除。保證透析順利進(jìn)行，除水準(zhǔn)確無誤。初次透析和透析誘導(dǎo)期病人注意時(shí)間要短，一般為2.5～3小時(shí)[3]。透析結(jié)束，常規(guī)回血。

2 討論

我院采用PE聯(lián)合HD治療慢重型肝炎患者，能有效地將大、中、小分子的物質(zhì)清除，增加置換的血漿量，改善患者的中毒癥狀，增強(qiáng)治療效果，不良反應(yīng)少見，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后追蹤檢查肝炎病毒，均無重疊新的病毒感染。由于開展時(shí)間短，血漿的限量使用及病人的經(jīng)濟(jì)狀況等問題，觀察病例還很少，對(duì)血流速的設(shè)定，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)增減或同一病人出現(xiàn)血壓下降或心律失常時(shí)的流速調(diào)節(jié)，還有機(jī)器溫度的設(shè)定，根據(jù)不同患者情況隨機(jī)調(diào)節(jié)，以免引起患者不適，影響患者治療效果，對(duì)這些護(hù)理問題還需進(jìn)一步觀察研究改進(jìn)。

[1]江元森,陳幼明,姚集魯,等.人工肝置換系統(tǒng)治療重型肝炎的療效評(píng)價(jià)[J].中華內(nèi)科雜志,2000,382:115-117.

[2]陳茹.人工肝支持系統(tǒng)治療慢性重型肝炎的臨床觀察[C].第三屆全國重型肝病及人工肝血液凈化學(xué)術(shù)論文集,2007.4.497.

[3]梅天樹,葉朝陽,趙子智.實(shí)用透析手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,1:153-154.