李輝然

（山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，山東臨沂 276004）

顱腦損傷 （traumatic brain injury，TBI）是一種常見的創(chuàng)傷，其致死率和病死率均高于其他部位的創(chuàng)傷，其死亡率在30%～60%[1]，隨著現(xiàn)代交通工具和機(jī)械化生產(chǎn)的發(fā)展，其發(fā)生率持續(xù)上升，重型顱腦損傷(severe TBI)（GCS評(píng)分3～8分）是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，現(xiàn)將我院2002年7月～2009年7月收治的36例重型顱腦損傷患者的救治情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者中，男20例，女16例，年齡15～78歲，平均36歲；受傷至入院時(shí)間為0.5～10.0 h，平均2 h；車禍傷20例，摔傷10例，打擊傷7例；開放性損傷20例，閉合性損傷17例；枕部受傷4例，額部受傷10例，顳部受傷20例，不詳3例。合并復(fù)合傷21例，伴頜面部外傷6例，4例伴血?dú)庑兀òɡ吖枪钦?例），4例伴四肢骨折，2例肝脾破裂，腰椎骨折3例，合并休克2例；雙側(cè)瞳孔散大18例，單側(cè)瞳孔散大9例，所有患者均做顱腦CT檢查，CT示：硬膜外血腫伴硬膜下血腫及腦挫裂傷19例，腦內(nèi)血腫伴腦挫裂傷10例，原發(fā)性腦干損傷7例，腦室出血1例；血腫部位以額葉、顳葉多見，出血量30～100ml，均伴有環(huán)池及基底池受壓，側(cè)腦室一側(cè)或雙側(cè)消失，中線結(jié)構(gòu)移位＞1 cm者25例。消化道出血3例，腎功能衰竭3例。

1.2 方法

參考王忠誠(chéng)《神經(jīng)外科學(xué)》及《神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范》手術(shù)治療的適應(yīng)證，手術(shù)治療23例，顱內(nèi)血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)11例，去骨瓣減壓6例，枕下入路清除血腫1例，雙側(cè)額顳去大骨瓣減壓術(shù)5例。骨瓣開顱常用于診斷和定位比較明確的患者，開顱清除血腫及糜爛組織，術(shù)后根據(jù)是否有急性腦膨脹、腦膨出的情況，可考慮部分非重要功能區(qū)如部分額葉、顳葉的切除及去骨瓣減壓等，而嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)。13例如原發(fā)性腦干損傷、血腫位置過深考慮手術(shù)效果不佳，予保守治療，給予脫水降低顱內(nèi)壓、腦保護(hù)劑、亞低溫、抗感染、止血、改善腦部微循環(huán)、激素的應(yīng)用等。所有患者均行ICP監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)并控制血糖，早期營(yíng)養(yǎng)支持，保持電解質(zhì)、血?dú)獾葍?nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2 結(jié)果

36例患者出院時(shí)按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分法[2]（GOS）評(píng)定結(jié)果：Ⅰ級(jí)為恢復(fù)良好，Ⅱ級(jí)為中殘，Ⅲ級(jí)為重殘，Ⅳ級(jí)為植物樣生存，V級(jí)為死亡。36例患者中存活26例（72.2%），其中恢復(fù)良好和中殘20例 （55.5%），重殘6例 （16.7%）；死亡10例（27.8%）。

3 討論

3.1 重型顱腦損傷的臨床特點(diǎn)

我國(guó)重型顱腦損傷的患者多為交通事故、工程事故及暴力打擊傷，而火器傷比較罕見，患者往往傷情重、情況急、變化快。入院時(shí)往往不能自訴病史，且查體欠配合，臨床表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：①意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間常較長(zhǎng)，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存。②顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐，生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化：血壓一般正?；蚱?，脈搏正?；蚣涌欤粑；蚣贝?。③相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙不能判斷失語(yǔ)，偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征；如一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時(shí)，兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，肢體肌張力增高及去腦強(qiáng)直等癥狀。當(dāng)延髓損時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫，尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀[3]。

3.2 重視重型顱腦損傷的早期診斷

重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重而又復(fù)雜的創(chuàng)傷，有其解剖生理的特殊性，加上各種合并性損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，則使診斷和治療復(fù)雜化，其診斷除了根據(jù)患者的致傷機(jī)理和臨床征象外，輔助檢查的選擇也特別重要，且在很大程度上還要依靠各種有關(guān)的輔助檢查，首先應(yīng)從病情考慮決定輔助檢查的取舍，有時(shí)特重型顱腦損傷患者，就診時(shí)已處于瀕危狀態(tài)急需搶救，在這種情況下救命第一，不可稍有遲疑，應(yīng)采取果斷、有效的措施，甚至將患者直接送入手術(shù)室搶救，決不能為例行檢查而延誤時(shí)機(jī)。其次，應(yīng)首選快速準(zhǔn)確的檢查方法，如CT掃描。其三，應(yīng)按一定順序檢查顱腦外傷患者，如果傷情允許，即應(yīng)由簡(jiǎn)到繁按序作常規(guī)檢查，比如，X線頭顱攝片能較好地顯示著力部分、顱骨骨折、有無陷入或異物，應(yīng)首先考慮；目前臨床最常用的CT掃描檢查，對(duì)有持續(xù)意識(shí)障礙，或清醒后再昏迷者，則有一目了然的優(yōu)越性，而且有條件時(shí)可作動(dòng)態(tài)觀察；MRI僅在顱內(nèi)有血管性損害或?qū)嵸|(zhì)性病變屬CT等密度時(shí)，才能發(fā)揮其特殊的性能，對(duì)急性顱腦外傷患者不宜使用。其四，應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)選擇輔助檢查，如果需要了解顱骨骨折的情況、顱內(nèi)異物的形態(tài)、大小和數(shù)目，有無生理性或病理性鈣化、顱骨損傷的形狀、大小以及顱頸損傷、均需依靠X線平片。

3.3 治療方法的選擇

重型顱腦損傷的患者有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)首先考慮手術(shù)治療，及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)，是降低死亡、拯救生命的重要環(huán)節(jié)之一，最常用的手術(shù)原則為血腫清除、去骨瓣減壓，其中去大骨瓣減壓治療嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓，效果較好。其手術(shù)要點(diǎn)為手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下，采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3 cm[4]，切開硬腦膜，根據(jù)術(shù)中情況清除血腫及挫裂傷壞死的糜爛組織，雙極電凝止血等，腦內(nèi)血腫＞1 cm應(yīng)予清除，顱內(nèi)手術(shù)后，應(yīng)盡可能縫合硬腦膜，根據(jù)情況放回固定骨瓣或去除骨瓣，術(shù)后手術(shù)區(qū)置引流管，用于引流滲血或滲液，術(shù)后腦室放置引流管，用于監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓。

3.4 積極治療各種合并傷及并發(fā)癥

治療并發(fā)癥，重視全身情況，也是治療成功的關(guān)鍵所在[5]：①對(duì)于復(fù)合傷如合并血?dú)庑丶案纹⑵屏训挠枰酝瑫r(shí)手術(shù)處理，而骨折除骨盆、股骨干大出血的，擇期予相關(guān)科室手術(shù)處理。②定期測(cè)定血?dú)夥治?、腎功電解質(zhì)、血糖，根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整用藥；隨時(shí)分析各項(xiàng)指標(biāo)的變化，及時(shí)處理，防止低氧血癥，糾正酸堿平衡。③亞低溫治療。對(duì)于重型顱腦損傷患者伴廣泛腦挫裂傷及腦水腫、原發(fā)及繼發(fā)腦干損傷、難以控制的顱高壓及中樞性高熱等患者，應(yīng)及時(shí)行亞低溫治療。亞低溫治療可降低腦組織氧耗，減少乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的毒副作用，減少神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流，阻斷鈣超載，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。降溫時(shí)間在一周左右為宜。降溫溫度不能過低，否則易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、心律失常、血小板減少及易感染等不良反應(yīng)，復(fù)溫時(shí)也應(yīng)緩慢復(fù)溫，復(fù)溫速度采用每日升高1℃，否則易發(fā)生急性腦腫脹而應(yīng)用反復(fù)降溫措施造成不必要的危險(xiǎn)[6]。

3.5 其他治療

早期應(yīng)用鈣拮抗劑可解除腦血管痙攣，改善腦血流量，減輕繼發(fā)性腦神經(jīng)損傷，降低重型顱腦外傷的死殘率。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低高血糖及高代謝率，維持術(shù)后機(jī)體正氮平衡，減少腸源性感染，防止腸道菌群移位及應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)。另外，控制癲癇、調(diào)整血糖及使用腦活素等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，可促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。

通過對(duì)36例重型顱腦損傷患者的救治資料的分析，筆者認(rèn)為強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法，盡管標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓手術(shù)會(huì)帶來一些出血、膨出、嵌頓、間質(zhì)性水腫、癲癇等并發(fā)癥，而及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，規(guī)范的手術(shù)方案，目前仍認(rèn)為是救治重型顱腦損傷的一個(gè)理想方法，無手術(shù)適應(yīng)證的患者要切實(shí)加強(qiáng)早期綜合治療，可提高患者生存率，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，促進(jìn)患者臨床康復(fù)。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2006:399.

[2]粱小華.急性顱腦損傷54例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(5):415.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:271.

[4]江基堯,朱誠(chéng),羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2002:175.

[5]林敏華,劉偉,朱賢立.重型顱腦損傷89例臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(4):245.

[6]盧亦成,張光霽.嚴(yán)重顱腦損傷臨床處理中的幾個(gè)問題[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003，8(3):373.