武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430050)

楊先春 吳漢斌 左 敏 李志浩

腦挫裂傷是急性顱腦損傷高危因素之一，短期內(nèi)腦挫裂傷血腫擴(kuò)大常導(dǎo)致患者病情急劇惡化，嚴(yán)重者可危及患者性命；腦挫裂傷血腫擴(kuò)大患者的致殘率及致死率也居高不下[1]。及早預(yù)測腦挫裂傷血腫有無擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)并提前干預(yù)治療，是影響患者治療和預(yù)后的關(guān)鍵。國內(nèi)學(xué)者李琦等[2-3]發(fā)現(xiàn)CT平掃“李琦島征”和“黑洞征”對于腦出血血腫進(jìn)一步擴(kuò)大有良好的預(yù)測價(jià)值。本研究旨在通過回顧性分析腦挫裂傷血腫擴(kuò)大患者早期CT表現(xiàn)及臨床資料，評價(jià)腦挫裂傷出血早期CT“李琦島征”和“黑洞征”對血腫擴(kuò)大的預(yù)測的價(jià)值，從而為臨床評估腦挫裂傷患者病情及提前干預(yù)治療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年1月至2017年12月期間412例腦挫裂傷血腫患者中經(jīng)CT隨訪復(fù)查確診血腫擴(kuò)大96例，其中男73例，女23例，年齡20-79歲，平均年齡38.3歲；其中車禍傷82例，高處墜落傷12例，格斗傷2例。412例患者早期CT有不同程度腦挫裂傷出血或血腫，短期CT隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷血腫擴(kuò)大96例。首診時(shí)臨床癥狀輕重不一，均有頭痛、惡心、嘔吐等腦震蕩癥狀，部分患者意識不清或昏迷。視診、觸診可見頭皮軟組織腫脹或全身多處軟組織損傷。復(fù)診時(shí)多數(shù)患者癥狀加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。

1.2 儀器與方法使用Philips Brilliance 64排螺旋C T 掃描儀，以R B L(聽眶下線)為基線行全顱腦掃描，視野(F O V)2 5 0 m m，螺距(Pitch)0.579，層厚5mm、重建間隔2.5mm、矩陣512×512，KV120，mAs400，軸位掃描，均未行CT增強(qiáng)檢查，常規(guī)觀察窗：腦組織窗ww/wl：80/35，骨窗ww/wl：1600/600，軟組織窗ww/wl：250/50。

1.3 腦挫裂傷血腫擴(kuò)大的定義腦挫裂傷血腫擴(kuò)大屬于進(jìn)展性腦挫裂傷的一部分；進(jìn)展性腦挫裂傷的定義是顱腦外傷患者CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)原有的腦挫裂傷體積擴(kuò)大或其他部位新出現(xiàn)腦挫裂傷及新發(fā)顱內(nèi)血腫，且增加的腦挫裂傷或血腫體積為首次顱腦CT檢查顯示的腦挫裂傷體積的30%以上[3]。進(jìn)展性腦挫裂傷分為出血性和非出血性兩種，其中出血性進(jìn)展性腦挫裂傷包括腦內(nèi)血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及彌漫性軸索損傷[4]。本研究的范圍局限于出血性進(jìn)展性腦挫裂傷腦內(nèi)血腫的范疇，簡稱為腦挫裂傷血腫擴(kuò)大，測量血腫的體積按照公式(A×B×C)π/6cm3計(jì)算，A和B為腦挫裂傷血腫橫斷面最大層面的長徑和短徑，C為血腫的上下徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用spss22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，一致性檢驗(yàn)采用行Kappa檢驗(yàn)；對CT“李琦島征”和“黑洞征”與腦挫裂傷血腫擴(kuò)大影像結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)算其敏感性和特異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

412例腦挫裂傷血腫患者中經(jīng)CT隨訪復(fù)查確診血腫擴(kuò)大96例， 其中擴(kuò)大的血腫早期CT表現(xiàn)為“李琦島征”44例(圖1-8)，未擴(kuò)大的血腫表現(xiàn)為“李琦島征”11例，“李琦島征”對腦挫裂傷血腫擴(kuò)大早期CT預(yù)測的敏感性為45.83%，特異性為96.52%，陽性預(yù)測值80.00%，陰性預(yù)測值85.43%；擴(kuò)大的血腫早期CT表現(xiàn)為“黑洞征”(圖5-12)38例，未擴(kuò)大的血腫表現(xiàn)為“黑洞征”16例，“黑洞征”對腦挫裂傷血腫擴(kuò)大早期CT預(yù)測的敏感性為39.58%，特異性為94.94%，陽性預(yù)測值70.37%，陰性預(yù)測值84.03%；擴(kuò)大的血腫早期CT表現(xiàn)還包括中心高密度征(圖1-4、9-12)、雪花片狀出血(圖17-20)、串珠樣出血、斑點(diǎn)片狀出血(圖13-16)、結(jié)片狀出血等共14例，見表1-3。CT“李琦島征”和“黑洞征”對預(yù)測腦挫裂傷血腫擴(kuò)大的一致性良好(Kappa值=0.039)，腦挫裂傷血腫擴(kuò)大患者CT“李琦島征”和“黑洞征”發(fā)生率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.356，P值=0.25)，見表4。

3 討 論

“李琦島征”[2]和“黑洞征”[3]是國內(nèi)學(xué)者李琦根據(jù)預(yù)測腦出血患者血腫擴(kuò)大提出的CT征象，“李琦島征”是指CT平掃上圍繞主血腫周圍的3個(gè)及3個(gè)以上獨(dú)立的分散的小血腫或者與主血腫可相連的4個(gè)及4個(gè)以上的小血腫?！昂诙凑鳌笔侵窩T平掃上高密度血腫內(nèi)相對低密度區(qū)(黑洞)。李琦等[2-3]指出CT“李琦島征”和“黑洞征”是預(yù)測腦出血血腫擴(kuò)大的新影像征象。

CT“李琦島征”和“黑洞征”亦可見于腦挫裂傷出血患者，且對于腦挫裂傷血腫擴(kuò)大有明確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值。本研究納入的412例腦挫裂傷出血患者中，CT發(fā)現(xiàn)“李琦島征”55例，隨訪復(fù)查中發(fā)現(xiàn)有44例患者出現(xiàn)不同程度血腫擴(kuò)大，其CT敏感性為45.83%，特異性為96.52%，陽性預(yù)測值80.00%，陰性預(yù)測值85.43%；另外CT發(fā)現(xiàn)“黑洞征”54例，隨訪復(fù)查中發(fā)現(xiàn)有38例患者出現(xiàn)不同程度血腫擴(kuò)大，其CT預(yù)測的敏感性為39.58%，特異性為94.94%，陽性預(yù)測值70.37%，陰性預(yù)測值84.03%；這與李琦等[2-3]對腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)大致相仿。

表1 李琦島征四方表格

表2 黑洞征四方表格

表3 CT“李琦島征”和“黑洞征”對腦挫裂傷血腫擴(kuò)大預(yù)測對比（%）

表4 腦挫裂傷血腫擴(kuò)大患者“李琦島征”與“黑洞征”發(fā)生率比較

圖1-4 男，32歲，車禍外傷半小時(shí)，顱腦軸位CT平掃（圖1、2）示左側(cè)顳頂葉腦挫裂傷、血腫，血腫密度不均，可見中心高密度征，血腫周圍可見多發(fā)島狀出血（即“李琦島征”），6小時(shí)后復(fù)查CT（圖3、4）示血腫較前有明顯增大，周圍島狀出血與血腫融合，中心高密度征消失。圖5-8 男，28歲，原車禍外傷2小時(shí)門診顱腦軸位CT平掃未見明顯異常，2天后復(fù)查CT（圖5、6）示右側(cè)額葉腦挫裂傷、出血，其主血腫中心見低密度影（即“黑洞征”），主血腫周圍可見至少三枚島狀出血灶（即“李琦島征”），24小時(shí)后再次CT復(fù)查，主血腫與周圍出血灶融合，血腫較前明顯增大。圖9-12男，46歲，車禍外傷30分鐘，門診顱腦軸位CT平掃（圖9）示雙側(cè)額葉、右側(cè)顳頂葉多發(fā)腦挫裂傷、小灶狀出血，6小時(shí)后復(fù)查CT（圖10）示右側(cè)顳頂葉、左側(cè)額葉血腫擴(kuò)大，右側(cè)顳葉血腫中心可見結(jié)節(jié)狀高密度征，高密度內(nèi)部密度稍低（不典型“黑洞征”），另見血腫周圍見小片狀出血；24小時(shí)后再次復(fù)查CT（圖11）示右側(cè)顳頂葉、左側(cè)額葉血腫擴(kuò)大進(jìn)一步擴(kuò)大，右側(cè)顳葉主血腫似呈靶環(huán)樣改變，中心可見“黑洞征”，患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額顳部硬膜外血腫增大，行硬膜外血腫開顱清除術(shù)后復(fù)查CT（圖12）示右側(cè)顳葉腦挫裂傷血腫更進(jìn)一步擴(kuò)大，中心“黑洞征”仍清晰可見。圖13-16男。35歲，車禍外傷10分鐘，門診顱腦軸位CT平掃（圖13、14）示雙側(cè)額葉腦挫裂傷、散在灶狀出血（呈斑點(diǎn)狀高密度灶）合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，顯示欠清；6小時(shí)后復(fù)查CT（圖15、16）示雙側(cè)額葉腦挫裂傷、血腫有明顯增大。圖17-20 女，52歲，車禍外傷20分鐘，門診顱腦CT軸位平掃（圖17、18）示右側(cè)顳葉腦挫裂傷、出血呈斑片狀、雪花片狀高密度影，合并右側(cè)顳部硬膜下小血腫，另見蛛網(wǎng)膜下腔出血。12小時(shí)后復(fù)查CT示右側(cè)顳葉腦挫裂傷、血腫明顯增大伴右側(cè)顳葉腦腫脹。

腦挫裂傷出血患者CT“李琦島征”、“黑洞征”形成的原因尚不清楚，可能與腦出血形成的機(jī)制不盡相同。筆者認(rèn)為，腦出血患者血腫形成多是高血壓或腦動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上引起血管損傷破裂出血，其“李琦島征”所指主血腫周圍島狀出血多為基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上血管相繼損傷出血或主血腫引起周圍血管繼發(fā)損傷所致，只是出血時(shí)間和出血量不同；而腦挫裂傷出血的“李琦島征”的出現(xiàn)是腦實(shí)質(zhì)或腦內(nèi)血管不同程度、不同時(shí)間損傷所致，所以腦挫裂傷主血腫一般不大，而周圍島狀出血的數(shù)目也相對較多。當(dāng)然也可能存在基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上或主血腫繼發(fā)周圍血管損傷所致出血的原因存在。因此，腦挫裂傷出血患者CT“李琦島征”形成的原因可能更復(fù)雜。而腦挫裂傷出血患者CT“黑洞征”形成的原因與腦出血形成的機(jī)制卻有相似之處，盡管前者是外傷性腦實(shí)質(zhì)損傷所致，但均提示血腫的不均質(zhì)性，這種不均質(zhì)性正是“黑洞征”形式的基礎(chǔ)[4]，其形成的機(jī)制是血腫內(nèi)出血時(shí)間不同所致。

有關(guān)腦挫裂傷血腫擴(kuò)大的影響因素很多，但最主要的因素還是外傷類型、受傷時(shí)間[5]、腦挫裂傷部分和大小以及合并損傷(如蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱骨骨折)[6-7]，其它的因素與腦出血類似，包括年齡、性別、入院時(shí)GCS、D-二聚體[8]、凝血功能、基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓)[6,9]等。本研究不足之處是對腦挫傷血腫擴(kuò)大的原因未做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但有關(guān)進(jìn)展性腦挫裂傷的報(bào)道亦有不少報(bào)道。

綜上所述，盡管CT“李琦島征”和“黑洞征”是預(yù)測腦出血血腫擴(kuò)大的新影像征象，但同樣適用于腦挫裂傷出血患者。CT“李琦島征”和“黑洞征”是腦挫裂傷血腫的可靠CT征象，同樣可有效預(yù)測腦挫裂傷血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，“李琦島征”和“黑洞征”有助于腦挫裂傷患者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)評估，為臨床評估腦挫裂傷患者病情及提前干預(yù)治療提供參考依據(jù)[10-12]。