腹腔鏡下腎切除術(shù)的手術(shù)配合

盧亞利，馮興宇

（北京市第二醫(yī)院麻醉科，北京 100031）

腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用日益廣泛和成熟，多數(shù)腎臟切除手術(shù)可通過腹腔鏡途徑完成，而腹腔鏡下腹膜后腎切除因其獨特的優(yōu)勢更成為手術(shù)入路的首選。我院于2009年6月11日首次開展腹腔鏡下腎及輸尿管全切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，30歲。12年前曾因“左腎結(jié)石”，給予ESWL（體外沖擊波碎石）治療。于半年前再次出現(xiàn)疼痛癥狀，行ESWL后疼痛較前加重。術(shù)前診斷：左腎結(jié)石，重度腎積水，左輸尿管結(jié)石，左輸尿管積水，左腎功能嚴(yán)重受損，泌尿系感染。

1.2 方法

氣管插管全麻，取患側(cè)在上臥位做腔鏡下分離，平臥位取腎。首先，在腋中線髂骨上方二橫指處選擇第一個穿刺切口以氣腹針注氣，后作為腹腔鏡第一導(dǎo)入孔，產(chǎn)生一定腔隙后，放入一個10 mm的戳卡，放入腹腔鏡，再分別在腋前和腋后線作為第二、第三腹腔鏡導(dǎo)入5 mm，10 mm的戳卡穿刺，進(jìn)入腹膜后腔隙后，首先分離背側(cè)，找到腰大肌，然后向前分離打開Gerota筋膜找到腎臟并游離。在腎下極水平分離找到輸尿管，沿輸尿管向上游離至腎盂，在腎門處將腎動靜脈仔細(xì)分離出來，血管及輸尿管用鈦夾及hemolok夾重復(fù)鉗閉后剪斷，然后置引流管，關(guān)閉穿刺孔。轉(zhuǎn)為平臥位取腎及輸尿管。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 術(shù)前訪視

術(shù)前一日巡回護(hù)士閱讀病歷了解病情及各項化驗結(jié)果，訪視患者，向患者介紹手術(shù)的優(yōu)點、麻醉及與手術(shù)有關(guān)的注意事項，使患者了解進(jìn)入手術(shù)室后及麻醉前患者應(yīng)配合的注意事項，減輕患者的恐懼心理和家屬的不安，以取得患者及家屬的理解和配合[1-2]。

1.3.2 器械與物品準(zhǔn)備

1.3.2.1 一般器械 包括腹腔鏡下手術(shù)器械和開腹器械。除一次性物品外，所有能夠高溫高壓的器械均需高溫高壓蒸汽滅菌。

1.3.2.2 特殊器械 腹腔鏡監(jiān)視器、氣腹機(jī)、冷光源、電刀、負(fù)壓吸引器，30°腹腔鏡鏡頭，超聲刀，單極電凝，鈦夾鉗，hemolok鉗，10 mm戳卡2套，5 mm戳卡一套，轉(zhuǎn)換器等。

1.3.2.3 手術(shù)間的準(zhǔn)備 術(shù)前一日將儀器推至患者頭端的右側(cè)，并檢查儀器性能，以保證正常使用。準(zhǔn)備體位架及體位墊。

1.4 術(shù)中配合

1.4.1 巡回護(hù)士配合

1.4.1.1 器械準(zhǔn)備 將監(jiān)視器擺放在手術(shù)床前，調(diào)整好角度，便于術(shù)者觀看。用20G套管針建立一條外周靜脈通道和一條中心靜脈通道，在全身麻醉下實施導(dǎo)尿。

1.4.1.2 體位 健側(cè)臥位，患側(cè)在上，肩墊墊于腋下，兩腿之間墊一軟墊，升高腰橋使患者處于最為舒適的功能位置，暴露術(shù)野。

1.4.1.3 術(shù)中觀察 嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，做好充分的中轉(zhuǎn)開腹的應(yīng)急準(zhǔn)備。觀察腹腔鏡系統(tǒng)工作情況，隨時解決發(fā)生的一切問題，排除一切障礙，使手術(shù)順利進(jìn)行。

1.4.2 器械護(hù)士的配合

1.4.2.1 器械臺的準(zhǔn)備 鋪2個無菌臺，1個為腹腔鏡下手術(shù)使用，1個備中轉(zhuǎn)開腹使用。與巡回護(hù)士常規(guī)清點器械和敷料。整理腹腔鏡器械，檢查器械是否處于功能狀態(tài)，并將戳卡設(shè)為關(guān)閉狀態(tài)，連接好超聲刀，并做好測試，正常測試為70%~100%，超過100%為超負(fù)荷，及時提醒手術(shù)大夫使超聲刀處于正常使用。

1.4.2.2 切口及穿刺點配合 在腋中線髂骨上方兩橫指處插入氣腹針建立氣腹，壓力為 16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），普通腹腔鏡壓力位14 mm Hg，于穿刺點作一個1.5 cm的切口，放入第一個10 mm戳卡，再依次放入其余2個10 mm、5 mm的戳卡，放入腹腔鏡進(jìn)行探查，隨時做好內(nèi)鏡的擦拭準(zhǔn)備以保證其清晰度。

1.4.2.3 腹腔鏡下操作配合 術(shù)者右手使用超聲刀，左手使用腹腔鏡分離鉗分離腎周筋膜，游離腎下極，將腎周脂肪推開顯露腎臟。游離腎下極輸尿管，腎靜脈和腎動脈，輸尿管用鈦夾夾閉，腎動、靜脈用hemolok夾閉后剪斷。器械護(hù)士要將每一件器械以最佳使用狀態(tài)遞給術(shù)者。放入引流管，清點器械與敷料，放出殘余的二氧化碳?xì)猓P(guān)閉穿刺切口。

1.4.2.4 開腹取腎配合 術(shù)中迅速改為平臥位，于肋緣下作縱行切口約13 cm，取出腎臟及輸尿管。

2 體會

腹膜后腹腔鏡因具有創(chuàng)傷小、出血少、無腹腔污染、恢復(fù)快等特點[3-4]。手術(shù)要求精度高，醫(yī)護(hù)配合要默契，技術(shù)操作要熟練。由于全麻氣管插管、CO2氣腹等因素的刺激，易引起患者血壓、心率變化，注意觀察腰部墊子是否墊好，保護(hù)好皮膚，避免接觸金屬防止電灼傷。腹腔鏡手術(shù)依賴于儀器設(shè)備[5]，器械護(hù)士要掌握每件器械名稱、功能及正確安裝與使用方法，以保證手術(shù)中器械的正確、及時傳遞，同時要掌握術(shù)中各種簡單故障的排除方法。腹腔鏡器械均為貴重器械，所以要注意保養(yǎng)。手術(shù)結(jié)束后，要按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》認(rèn)真清洗，妥善保管。

[1]趙霞.住院病人護(hù)理的健康教育[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(22):88.

[2]趙希轉(zhuǎn).舒適護(hù)理在手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(12):106-107.

[3]龐泓,李瑞平,王金林.去氨加壓素在腹腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(7):64-65.

[4]李娜,顏逢春,王明爽.后腹腔鏡腎切除術(shù)的手術(shù)配合[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(4)331-332.

[5]謝喜梅,暴春英,李華彬.腹腔鏡下腹膜后腎切除術(shù)的手術(shù)配合[J].中原醫(yī)刊,2006(20):62.