郭潤生 閆金龍 謝津璧 陳躍宇 史佩東

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201800)

以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率低等特點，在老年患者中應(yīng)用越來越廣泛[1]。常規(guī)氣腹腹腔鏡手術(shù)需要建立并維持13～15 mm Hg的CO2氣腹壓力，以保證視野暴露和易于操作的手術(shù)環(huán)境，但氣腹可能對循環(huán)、呼吸等生理功能產(chǎn)生影響，10%～15%常規(guī)腹腔鏡手術(shù)患者會出現(xiàn)心率增快、血壓升高、心排血量降低、氣道壓力升高、血氧分壓降低、限制性通氣功能障礙等[2,3]。懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)依靠腹壁懸吊形成手術(shù)空間，腹內(nèi)壓與大氣壓相同，不影響膈肌運動，不增加心血管的阻力負荷，對呼吸和循環(huán)干擾小[4,5]，但術(shù)野暴露不如氣腹法腹腔鏡開闊，且老年人腹壁肌肉相對松弛，懸吊后腹壁難以形成“帳篷狀”有效空間，腹腔內(nèi)容物遮擋手術(shù)野成為手術(shù)障礙。如何既充分暴露術(shù)野又減少氣腹對老年患者機體的影響成為一個重要的課題。近年來有報道將氣腹與懸吊相結(jié)合應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，即低氣腹壓輔助懸吊式腹腔鏡手術(shù)[6,7]，但適宜的氣腹壓力尚未明確。我們通過前瞻性臨床試驗探討不同氣腹壓輔助懸吊式腹腔鏡手術(shù)在老年膽囊切除術(shù)中的安全性，以指導選擇適宜的氣腹壓力。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過(2015-B-11)，所有病人簽署知情同意書。

選擇2015年8月～2017年7月150例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者，年齡≥65歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級，有膽囊切除手術(shù)指征(癥狀性膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、48 h內(nèi)急性膽囊炎)。排除中轉(zhuǎn)開腹，肝內(nèi)外膽管結(jié)石，高血壓術(shù)前不能控制，冠心病，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病(COPD)，哮喘，門脈高壓，凝血功能障礙，可疑膽囊癌，黃疸，肝硬化及彌漫性腹膜炎。

采用隨機數(shù)字表將150例從1到150編號，隨機分配到5組(氣腹組、無氣腹組、3個低壓懸吊組)中，每組30例。5組一般資料比較見表1，有可比性(P>0.05)。

表1 5組一般資料比較(n=30)

氣腹組：常規(guī)氣腹腹腔鏡，氣腹壓13～15 mm Hg；無氣腹組：常規(guī)懸吊式無氣腹腹腔鏡；低壓懸吊1組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓10～12 mm Hg；低壓懸吊2組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓7～9 mm Hg；低壓懸吊3組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓4～6 mm Hg

1.2 手術(shù)方法

3個低壓懸吊組：將1 mm克氏針于劍突下橫行穿過上腹皮下組織，間距約10 cm，鋼針兩末端通過馬蹄鏈、懸吊提拉裝置的橫臂與縱臂相連，固定在手術(shù)臺，提拉術(shù)野上方的腹前壁，調(diào)節(jié)腹壁提拉高度。開放入腹法臍部置入10 mm trocar，建立氣腹后，使CO2氣壓分別達到10～12 mm Hg、7～9 mm Hg、4～6 mm Hg，氣腹壓力由全自動氣腹機維持。置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下置入另3個trocar，置入手術(shù)器械完成四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

無氣腹組：腹壁懸吊、腹腔鏡及trocar置入方法同上，但不建立氣腹。

氣腹組：10 mm trocar通過臍孔穿刺建立氣腹，CO2氣壓13～15 mm Hg，置入腹腔鏡鏡頭，在腹腔鏡監(jiān)視下另外戳孔置入腹腔鏡手術(shù)器械，四孔法。

1.3 觀察指標

1.3.1 循環(huán)、呼吸功能檢測 氣腹形成后5 min、20 min以及氣腹放盡后5 min(無氣腹組為腹壁懸吊形成和撤除)記錄麻醉機顯示的心率、收縮壓、氣道壓力和呼氣末CO2分壓。

1.3.2 手術(shù)指標 記錄手術(shù)時間、并發(fā)癥、腹痛或肩痛[通過視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評價疼痛程度]、術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間等，以及術(shù)后并發(fā)癥如切口感染、肺部感染、靜脈血栓。

1.3.3 腸屏障功能檢測 術(shù)前、術(shù)后2 h和8 h抽取靜脈血，檢測血漿D-乳酸(改良酶學分光光度法)及二胺氧化酶(DAO)(酶聯(lián)免疫吸附法)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 5組心率、收縮壓的比較

見表2，氣腹形成后5 min心率各組間無明顯差異(P>0.05)。氣腹形成后20 min低壓懸吊3組心率低于低壓懸吊1組及氣腹組(P<0.05)；氣腹放盡后5 min低壓懸吊3組心率低于低壓懸吊2組(P<0.05)。氣腹形成后5 min以及氣腹放盡后5 min，低壓懸吊3組收縮壓均明顯低于低壓懸吊1組、2組及氣腹組(P<0.05)，但與無氣腹組相比無顯著差異(P>0.05)。5組心率和收縮壓均在正常范圍內(nèi)。

表2 5組心率和收縮壓的比較

氣腹組：常規(guī)氣腹腹腔鏡，氣腹壓13～15 mm Hg；無氣腹組：常規(guī)懸吊式無氣腹腹腔鏡；低壓懸吊1組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓10～12 mm Hg；低壓懸吊2組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓7～9 mm Hg；低壓懸吊3組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓4～6 mm Hg

2.2 5組氣道壓力、呼氣末CO2分壓的比較

見表3，氣腹形成后5 min，低壓懸吊3組氣道壓力顯著低于低壓懸吊1組和氣腹組(P<0.05)。氣腹形成后20 min，低壓懸吊3組氣道壓力顯著低于低壓懸吊1組、2組及氣腹組(P<0.05)。氣腹放盡后5 min，低壓懸吊3組氣道壓力明顯低于低壓懸吊1組及氣腹組(P<0.05)。在3個時間點，低壓懸吊3組氣道壓力與無氣腹組相比均無顯著差異(P>0.05)。氣腹形成后5 min、20 min以及氣腹放盡后5 min，低壓懸吊3組呼氣末CO2壓力均顯著低于低壓懸吊1組、2組及氣腹組(P<0.05)，但與無氣腹組間無明顯差異(P>0.05)。5組氣道壓力、呼氣末CO2分壓均在正常范圍內(nèi)。

表3 5組氣道壓力、呼氣末CO2分壓的比較

氣腹組：常規(guī)氣腹腹腔鏡，氣腹壓13～15 mm Hg；無氣腹組：常規(guī)懸吊式無氣腹腹腔鏡；低壓懸吊1組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓10～12 mm Hg；低壓懸吊2組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓7～9 mm Hg；低壓懸吊3組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓4～6 mm Hg

2.3 5組手術(shù)指標及術(shù)后并發(fā)癥比較

見表4，無氣腹組手術(shù)時間顯著長于氣腹組和3個低壓懸吊組(P<0.05)，氣腹組和3個低壓懸吊組之間無顯著性差異(P>0.05)。各組間術(shù)后頸肩疼痛、下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間無顯著性差異(P>0.05)。氣腹組肺部感染1例(抗感染治療)，低壓懸吊1組下肢深靜脈血栓1例(經(jīng)溶栓和抗凝治療)，均治愈。5組均未發(fā)生切口感染。

表4 5組手術(shù)指標比較(n=30)

氣腹組：常規(guī)氣腹腹腔鏡，氣腹壓13～15 mm Hg；無氣腹組：常規(guī)懸吊式無氣腹腹腔鏡；低壓懸吊1組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓10～12 mm Hg；低壓懸吊2組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓7～9 mm Hg；低壓懸吊3組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓4～6 mm Hg

2.4 5組血漿D-乳酸和二胺氧化酶的比較

見表5，各組間術(shù)前術(shù)后血漿D-乳酸和二胺氧化酶的水平無顯著差異(P>0.05)。

表5 5組血漿D-乳酸和二胺氧化酶的比較

氣腹組：常規(guī)氣腹腹腔鏡，氣腹壓13～15 mm Hg；無氣腹組：常規(guī)懸吊式無氣腹腹腔鏡；低壓懸吊1組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓10～12 mm Hg；低壓懸吊2組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓7～9 mm Hg；低壓懸吊3組：低壓輔助懸吊式腹腔鏡，氣腹壓4～6 mm Hg

3 討論

隨著社會老齡化的日益加重，中國的老年人越來越多，老年患者腹部手術(shù)的比例也越來越高。隨著年齡的增長，膽石癥患者也越來越多，在老年人口中的患病率在20%～30%[8]。步入老年，各器官功能逐漸下降，手術(shù)并發(fā)癥相對較多，傳統(tǒng)腹部手術(shù)后易并發(fā)肺部感染、深靜脈血栓以及水電解質(zhì)代謝紊亂等。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、住院時間短以及并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率低等特點，在老年患者中的應(yīng)用越來越廣泛。

常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需要先建立并維持13～15 mm Hg的CO2氣腹，以保證充分的視野暴露和易于操作的手術(shù)環(huán)境，但這可能會對機體的生理功能產(chǎn)生影響[9～11]:①對循環(huán)系統(tǒng)，氣腹導致的腹內(nèi)壓升高可影響靜脈回流，從而引起回心血量下降、心臟前負荷降低；CO2吸收造成高碳酸血癥，引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，導致血管阻力增加，后負荷增加，表現(xiàn)為心排血量、心率、血壓改變，影響血流動力學穩(wěn)定。②對呼吸系統(tǒng)，CO2被大量吸收后造成動脈血CO2分壓(PaCO2)升高和pH值下降，刺激外周和中樞感受器使肺通氣量增加；氣腹使腹內(nèi)壓升高，壓力通過膈肌向胸腔傳遞，使胸內(nèi)壓升高，胸廓活動和肺膨脹受限，造成肺順應(yīng)性下降，潮氣量和肺泡通氣量減少，氣道壓升高，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙；導致PETCO2或PaCO2明顯升高，生理性死腔增加和通氣/血流比(V/Q)失調(diào)，發(fā)生肺不張。而且老年患者身體各器官功能相對低下，伴隨基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是心肺功能與老年患者的預(yù)后有很大關(guān)系[12]。不同CO2氣腹壓力對機體的影響不同，壓力越小，影響越小。5～7 mm Hg氣腹壓力對心排出量無明顯影響，而15 mm Hg氣腹壓力則引起心排血量明顯降低[8]。PETCO2在氣腹建立40 min時升高最明顯[13]。本研究顯示，隨著氣腹壓力逐漸降低，氣腹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響逐漸減小，4～6 mm Hg壓力對呼吸循環(huán)功能的影響與無氣腹組相當。

雖然低壓氣腹對機體影響小，但氣腹壓力必須足夠，才能達到理想的術(shù)野顯露，因為懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)依靠腹壁懸吊形成的手術(shù)空間與外界相通，腹內(nèi)壓與大氣壓相同，不影響膈肌的運動，不增加心血管的阻力負荷，對呼吸和循環(huán)干擾不大，避免CO2氣腹的腹腔高壓可能引起的膈疝、膈肌穿孔、氣胸、縱隔和皮下氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥[5]。但懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)術(shù)野暴露不如氣腹法開闊，且老年人腹壁肌肉相對松弛，懸吊后腹壁松垮，難以形成“帳篷狀”有效空間。CO2氣腹產(chǎn)生的壓力可將腸管及大網(wǎng)膜推開，懸吊僅能提起前腹壁，缺乏對腸管及大網(wǎng)膜的作用力，術(shù)中腸管及大網(wǎng)膜可能遮擋手術(shù)野，特別是肥胖患者的術(shù)野顯露更較困難[14～17]。視野暴露不良會延長手術(shù)時間。本研究顯示3個低氣腹壓輔助懸吊的手術(shù)時間與常規(guī)氣腹腹腔鏡相當，均明顯短于無氣腹組。

研究[18,19]顯示，氣腹壓力降低可以明顯降低腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛不適，減輕氣腹對術(shù)后腸道功能的影響。楊德君等[20]把腹腔鏡胃切除術(shù)按不同腹腔內(nèi)壓分為低壓組(8～10 mm Hg)、中等壓力組(11～13 mm Hg)及高壓組(14～16 mm Hg)，并以開腹手術(shù)為對照，檢測不同氣腹壓力腹腔鏡胃切除術(shù)對小腸病理形態(tài)及功能的影響，結(jié)果顯示在中壓和高壓組腸黏膜的病理改變有顯著差異，且高壓組腸鳴音的恢復、排氣及進食時間均延遲。本研究顯示低壓輔助與常規(guī)腹腔鏡以及無氣腹腹腔鏡組血D-乳酸和二胺氧化酶水平無顯著差異，說明低壓輔助腹腔鏡并不會影響腸黏膜功能。此外，Vijayaraghavan等[21]的研究顯示低壓還可以減輕氣腹對肝功能的影響，本研究未對此進行檢測，有待以后的進一步驗證。

綜上，本研究聯(lián)合低氣腹壓及懸吊式腹腔鏡應(yīng)用于老年患者膽囊切除術(shù)，結(jié)果顯示氣腹壓4～6 mm Hg輔助懸吊腹腔鏡既能保證術(shù)野暴露，手術(shù)操作方便，又能減少CO2氣腹對老年患者心肺功能的影響，值得在老年患者膽囊切除術(shù)中推廣應(yīng)用。

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