胡悅怡

（廣州市海珠區(qū)婦幼保健院，廣東廣州 510240）

所謂評判性思維是指個體在復(fù)雜的情景中，能靈活運用已有的知識和經(jīng)驗，對問題及解決方法進行選擇，識別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進行分析、推理，作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式[1]。臨床護士在護理過程中只有注重對自己評判性思維能力的培養(yǎng)和提高，用適當(dāng)?shù)淖o理方法解決患者的實際問題，滿足患者的需求，才能提高護理質(zhì)量[2]。自20世紀(jì)末，評判性思維在中國護理教育事業(yè)中逐漸得到重視，我院新生兒科于2009年收治了56例早產(chǎn)兒，在護理程序中運用評判性思維實施早產(chǎn)兒的護理，并收到一定的成效?，F(xiàn)將早產(chǎn)兒的護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年 1～12月我院新生兒科共收治早產(chǎn)兒56例，男29例，女 27例，孕周：29～30 周 1 例，31～32周 7例，33～34周24例，35～36周 22例，37周 2例。體重：1 500～2 000 g 22例，2 000～2 500 g 25 例，2 500～3 000 g 9 例。

1.2 方法

在《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中期評價標(biāo)準(zhǔn)》指導(dǎo)下，運用評判性思維在護理56例早產(chǎn)兒過程中提出護理問題，總結(jié)護理經(jīng)驗，以適應(yīng)現(xiàn)代臨床護理發(fā)展的需要。

早產(chǎn)兒是指胎齡未滿 37周，出生體重不足2 500 g，身長在46 cm以下的嬰兒。由于出生時未足月，早產(chǎn)兒體內(nèi)各器官發(fā)育不成熟，體質(zhì)弱，適應(yīng)環(huán)境能力差，胎齡越小越不易存活。為了降低早產(chǎn)兒病死率，提高生命質(zhì)量，對胎兒及時實施有效的基礎(chǔ)護理和特殊護理是十分重要的[3]。我科全體護士運用評判性思維積極展開討論提出護理問題，對問題進行評判性地分析、綜合、推理、評估、判斷、決策，在護理程序中發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)的護理措施并及時修改，大大提高了患兒的生存能力，縮短了住院周期，存活率高。

1.2.1 建立與完善保暖制度，防止新生兒低體溫、燒傷、燙傷，加強皮膚的護理。早產(chǎn)兒尤其是早產(chǎn)低體重兒因為體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體內(nèi)的棕色脂肪貯存量少，又因其體表面積大，散熱快，不能自我提供良好的體溫調(diào)節(jié)，需置于保暖箱內(nèi)保暖[4]。據(jù)馬小花[5]報道“鳥巢”式護理先將“鳥巢”置于暖箱內(nèi)預(yù)熱后，沿著早產(chǎn)兒身體四周圍繞，制造一個類似“鳥巢”的自然環(huán)境，使其體表溫度、熱量集聚在“小巢”內(nèi)，這就不會因反復(fù)開啟暖箱門空氣對流而使熱量散發(fā)出去，降低環(huán)境溫度波動的幅度，利于中性溫度的維持。據(jù)周運蓉等報道制作了柔軟、溫暖、舒適、安全的“鳥巢”安置患兒。根據(jù)新生兒的胎齡、體重、日齡、病情提供適宜的環(huán)境溫度和箱內(nèi)溫度，使中心體溫恒定在36.5～37.5℃。使用“鳥巢”時，頭部戴帽子或給予覆蓋物，身體覆蓋塑料薄膜，減少輻射、對流散熱。在病情許可的情況下應(yīng)每天給予患兒沐浴1次，沐浴時室溫26～28℃，盆浴時先放冷水，后放熱水，水溫40～43℃，嚴(yán)防燙傷。避免使用堿性的沐浴液，以免破壞皮膚的酸堿度。

1.2.2 嚴(yán)格遵循 《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，提高安全用氧意識，防治氧中毒。早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏，易出現(xiàn)呼吸暫停和肺透明膜病。應(yīng)密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及有無缺氧癥狀，嚴(yán)格掌握氧療指征，必須有相應(yīng)的監(jiān)測儀器，如經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測儀，血氣分析儀等。對早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家人早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性，并取得家人同意并簽名。凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

1.2.3 預(yù)防靜脈輸注時藥液外滲，以免給患兒不必要的傷害。每次進行輸液時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇合適的血管，避開關(guān)節(jié)部位和頭部，熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，提高一次穿刺成功率，應(yīng)使用留置針頭，避免血管損傷。每次輸液前后應(yīng)用生理鹽水沖管。當(dāng)使用鈣劑等易引起外滲的藥物時，要嚴(yán)密觀察，在可許的情況下，安排專人護理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥液外滲時，立即停止輸液拔出針頭，穿刺處以離心的方向擠出血液，滲出部位外涂喜遼妥外用藥膏。建立藥物外滲的預(yù)防和處理指引。輸液完藥液后采取正確的拔針按壓方法，在針尖即將拔離皮膚瞬間，迅速用棉簽沿血管和走向縱行按壓穿刺點及其上方，直至不出血為止，時間為3～5 min。

1.2.4 建立完善新生兒的喂養(yǎng)制度，早產(chǎn)兒使用管飼喂養(yǎng)時，確保管飼安全。①由于消化吸收功能、黏膜屏障功能和胃腸道動力不成熟，吸吮力和吞咽能力較弱，應(yīng)采取合適的喂養(yǎng)方式。有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在接受全腸道喂養(yǎng)的同時進行微量吸吮，可使胃腸激素和胃腸動力發(fā)生變化，加速胃腸功能成熟[6]。有吸吮能力的早產(chǎn)兒用奶瓶喂奶，選擇合適的奶嘴，喂奶時專人看護，禁止離崗，如離開時應(yīng)暫停喂奶，禁止物品遮擋口鼻。無吸吮能力的早產(chǎn)兒，可采取管飼喂養(yǎng)法。應(yīng)以母乳喂養(yǎng)為主，一般遵循由稀到濃，量由少到多，喂奶前后取頭高右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，禁止面部朝上、平臥位。鼻飼奶前先回抽，確認(rèn)無誤才注奶，如胃中有積乳量大于前一次入量1/3，則不加量或降至前一次量。②管飼喂養(yǎng)是指選擇合適的測量方法，將胃管經(jīng)口置入胃內(nèi)的方法。以耳垂到鼻尖再到劍突為插入的長度，胃管插入后記錄管的長度，每次管飼前要確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，檢查胃管刻度，抽取回抽物的pH值≤5.5。胃管每3天更換一次。管飼喂養(yǎng)使用一次性無菌注射器，避免反復(fù)使用，嚴(yán)格控制流速，這樣可減少經(jīng)鼻留置胃管導(dǎo)致的通氣障礙，減少呼吸暫停的發(fā)生，又能有效防止胃食管反流及防止反流物的吸入。

2 結(jié)果

56例早產(chǎn)兒平均住院天數(shù)13 d，其中轉(zhuǎn)院6例，高流量吸氧3例，留置胃管管飼喂養(yǎng)16例。

3 討論

評判性思維能力是主體有選擇性獲取知識的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，具有評判性思維能力的護士才能善于思考、發(fā)現(xiàn)問題，不斷創(chuàng)新和開拓 ，通過學(xué)習(xí)達到自我提高的目的[7]。在臨床護理工作中大大提高護士的綜合能力，總結(jié)護理經(jīng)驗，以適應(yīng)現(xiàn)代臨床護理發(fā)展的需要。

[1]彭幼清.護理學(xué)導(dǎo)論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:79.

[2]李福娟.評判性思維在臨床護理中的運用[J].實用中醫(yī)藥雜志,2005,21(6):375.

[3]孫保英.36例早產(chǎn)兒的護理[J].全科護理,2009,7(35):3252.

[4]楊春鳳,冼日鳳.“鳥巢”在早產(chǎn)兒護理中的研究進展[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,14(14):2121.

[5]馬小花.早產(chǎn)兒鳥巢式護理的臨床觀察[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,12(3):91.

[6]申紅翠,李月琴.早產(chǎn)兒的觀察與護理[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,23(1):67.

[7]王芳.培養(yǎng)ICU護士評判性思維的實踐與體會[J].護理管理雜志,2006,6(4):28.