劉志寧

（河北省唐山市工人醫(yī)院急救中心，河北唐山 063000）

休克時(shí)出現(xiàn)的低血壓同本文講的低血壓狀態(tài)以及重病患者臨終時(shí)低血壓不同，應(yīng)加以鑒別。

1 低血壓狀態(tài)、休克、終末期低血壓三者的概念

臨床上經(jīng)常遇到一過性的迷走神經(jīng)緊張力過高，使血管發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)，患者可以出現(xiàn)頭昏、惡心、面色蒼白、冷汗，測(cè)血壓時(shí)可以低于80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，這種狀況可持續(xù)數(shù)分鐘以至數(shù)十分鐘，休息后自行緩解、恢復(fù)。還有一些如體位性低血壓、疼痛引致的低血壓等與休克無關(guān)，這種狀態(tài)稱為低血壓狀態(tài)。

休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，迅速引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)和代謝等重要機(jī)能障礙時(shí)，以有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特點(diǎn)的病理綜合征，是嚴(yán)重的應(yīng)激性反應(yīng)。血壓低于90/60 mm Hg甚至更低或測(cè)不到。它的典型臨床表現(xiàn)是皮膚蒼白冷濕、血壓下降、脈壓減小、脈搏細(xì)速、肢端發(fā)紺和尿少等。按病因分為失血性休克、感染性休克、心原性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、低血容量性休克。

患者臨終時(shí)一般情況極差，循環(huán)、呼吸都處于極度衰竭狀態(tài)，原發(fā)病已不可逆轉(zhuǎn)，這時(shí)必然要出現(xiàn)血壓逐漸降低以致測(cè)不出。這種低血壓是血壓衰竭的表現(xiàn)。這種終末期血壓衰竭所致的低血壓稱為終末期低血壓。血壓低于40 mm Hg或測(cè)不到。如肝病的衰竭期出現(xiàn)低血壓，而不是休克所致的血液流注的衰竭。

2 院前常見的幾種低血壓狀態(tài)

2.1 飲酒后低血壓

我中心2007年1月～2009年1月出診遇到的低血壓狀態(tài)患者206例（排除各種休克和臨終前低血壓）。其中52例為飲白酒后出現(xiàn)大汗、面色蒼白、嘔吐、心悸等，男42例，大部分為60歲以上的老年人，女10例。

2.2 血管迷走性暈厥

又稱單純性暈厥、普通暈厥、良性暈厥，均為女性，年齡17～35歲，206例中65例屬于單純性暈厥致低血壓，25例為精神緊張所致，如抽血做化驗(yàn)、考試前等；28例為清晨空腹或饑餓；6例為環(huán)境高溫、悶熱，如煉鐵廠一線工人、洗澡過程中、乘坐公交車；6例為貧血所致，如骨髓增生異常綜合征、子宮肌瘤月經(jīng)期。

2.3 直立性體位性暈厥

又稱為體位性低血壓，206例中50例屬于體位性低血壓所致，其中，32例為生理性障礙，包括20例患者長時(shí)間站立所致，如工作、洗衣、做飯等，12例為從臥位突然起立時(shí)發(fā)生；8例為藥物所致，其中，2例為精神病患者服用氯丙嗪期間發(fā)生，6例服用利血平降壓藥所致，此兩種藥物的副作用均引起體位性低血壓；10例為器質(zhì)性病變所致，如腦動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈狹窄，其中，9例為老年人，既往有腦血栓或腦出血病史，1例年輕人，有頸動(dòng)脈狹窄史，曾很多次發(fā)生暈厥。

2.4 咳嗽性暈厥

206例低血壓狀態(tài)中有26例屬于此種暈厥，其中，19例為患有慢性支氣管炎，7例無任何病史。

2.5 排尿性暈厥

206例暈厥中有13例是在排尿過程中發(fā)生的，均為男性。

3 各種低血壓狀態(tài)的發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)

3.1 飲酒后低血壓

通過查體排除休克后，患者在進(jìn)餐時(shí)有飲酒史，表現(xiàn)為面色蒼白、大汗、心悸等不適癥狀考慮此病。其發(fā)生與酒精擴(kuò)張血管、血管阻力降低、進(jìn)而使血壓下降有關(guān)，醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者癥狀基本緩解。

3.2 單純性暈厥

單純性暈厥是最常見的暈厥類型，也是院前急救最常見的低血壓，發(fā)生機(jī)制是由于各種刺激引起迷走神經(jīng)興奮反射性導(dǎo)致周圍血管床（尤其是肢體肌肉中的血管）廣泛擴(kuò)張、外周血管阻力降低、血壓下降；回心血量減少，心輸出量亦減少，結(jié)果致腦血流量減少而發(fā)生暈厥。其特點(diǎn)有：①多見于年輕而體質(zhì)弱的女性，有明顯的誘因，常見的精神因素有情緒緊張（如見血、針刺）、悲痛、恐懼、驚駭?shù)龋|體因素有急性感染、創(chuàng)傷、劇痛、饑餓、妊娠、疲勞及各種慢性消耗性疾病（如長期發(fā)熱、慢性感染、消化系統(tǒng)疾病吸收障礙、慢性失血、貧血）等，環(huán)境因素有高溫、悶熱、擁擠、空氣污濁、持久站立等。②暈厥很少發(fā)生于臥位，常常是在站立或坐位時(shí)發(fā)生。③意識(shí)喪失之前常有短時(shí)間的前驅(qū)癥狀或預(yù)兆征象，表現(xiàn)為全身無力、過度疲乏、全身麻木、肢體發(fā)軟并有四肢異常感覺，有頭昏、眼花、頭痛、視物模糊或耳鳴、上腹不適、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、心悸等；此時(shí)若能去除刺激，立即取平臥位，癥狀即可緩解或消失。否則，突然意識(shí)喪失而跌倒，全身肌肉張力降低，自主運(yùn)動(dòng)及感覺均消失，腱反射減弱或消失，血壓下降，收縮壓較舒張壓下降更明顯，有時(shí)可達(dá)8.00～9.33 kPa，脈搏明顯減慢，可達(dá)42～50次/min，但仍規(guī)律，皮膚及面色蒼白，出冷汗，瞳孔擴(kuò)大但光反射存在，呼吸表淺、深大或呈嘆息狀，也有尿失禁。經(jīng)數(shù)秒或數(shù)分鐘意識(shí)恢復(fù)，一般不超過30 min，少數(shù)意識(shí)喪失達(dá)1 h，可能由于跌倒時(shí)合并腦震蕩所致。④清醒后一般無后遺癥，少數(shù)自覺疲乏、力弱、頭昏、惡心、心悸及不適等；如腦組織供血不足較重，則醒后可有遺忘、精神恍惚，持續(xù)數(shù)小時(shí)或1～2 d恢復(fù)。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查可見血糖增高，少數(shù)病例心電圖見有ST段偏移，發(fā)作時(shí)腦電圖檢查可出現(xiàn)彌漫性慢波[1-2]。

3.3 體位性低血壓

體位性低血壓所致的暈厥發(fā)生于采取直立位或持久站立者（即發(fā)生在由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)榱⑽换虺志谜玖⒄撸?。其特點(diǎn)是血壓急劇下降，而心率變化不明顯；暈厥持續(xù)時(shí)間較短，前驅(qū)癥狀一般不明顯。患者?；加衅渌膊。蛴畜w質(zhì)異常，或有暈厥的傾向。①生理性障礙：長時(shí)間固定站立者，孕婦及長期臥床的患者突然起立時(shí)易出現(xiàn)暈厥。其原因可能是下肢肌肉及靜脈張力低，血液蓄積于下肢，回心血量減少，進(jìn)而引起心輸出量減少，收縮壓下降，導(dǎo)致大腦一時(shí)性供血不足所致。②藥物作用：接受氯丙嗪、利血平等降壓藥物治療的患者突然從臥位站起，可發(fā)生暈厥，其原因可能是站立時(shí)血循環(huán)的反射性調(diào)節(jié)發(fā)生障礙。③某些全身性疾病所致的癥狀性直立性低血壓：如多發(fā)性神經(jīng)炎、糖尿病性神經(jīng)病變、腦動(dòng)脈硬化、急性傳染病恢復(fù)期、脊髓麻痹、脊髓損害，它們可累及植物神經(jīng)通路和反射弧，從而使體位改變時(shí)失去調(diào)節(jié)正常血壓的功能[3]。

3.4 咳嗽性暈厥

咳嗽性暈厥是指在咳嗽后發(fā)生的短暫意識(shí)喪失，能迅速自行恢復(fù)，不留任何后遺癥。本病多見于患有慢性呼吸道疾病的患者，如慢支、肺氣腫、慢性喉炎等；兒童多見于支氣管哮喘和重癥百日咳等。其發(fā)生機(jī)制可能與下述因素有關(guān)：①Sharpey-Schater認(rèn)為該類患者在咳嗽時(shí)引起胸腔內(nèi)壓極度增高，導(dǎo)致過度的Valsalva反應(yīng)，靜脈回流減少，心排出量下降和動(dòng)脈壓降低而導(dǎo)致腦缺血；②Mcintosh等認(rèn)為咳嗽時(shí)增高的胸內(nèi)壓傳至蛛網(wǎng)膜下腔并引起顱內(nèi)壓極度增高，把顱內(nèi)和腦血管內(nèi)的血液擠出而致暈厥；③Kerr和Eich認(rèn)為暈厥是由于顱內(nèi)壓極度增高對(duì)腦組織產(chǎn)生震蕩作用所致[4]。還有學(xué)者認(rèn)為與頸動(dòng)脈竇過敏有關(guān)；老年人用力咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓驟然增高，引起短暫性血壓增高，刺激頸動(dòng)脈竇，使其反應(yīng)過度而導(dǎo)致暈厥，類似的情況偶見于用力大便或舉重比賽時(shí)。

3.5 排尿性暈厥

排尿性暈厥是指在排尿開始時(shí)、過程中、排尿末尾或結(jié)束后立即發(fā)生的短暫意識(shí)喪失，一般可自行恢復(fù)。多見于20～30歲的男性患者，通常發(fā)生在體位改變時(shí)，如夜間起床改為直立時(shí)，或由坐位改為直立位時(shí)。發(fā)作時(shí)間多見于午夜至晨8∶00，其次為午后4∶00至午夜時(shí)，但也有在白天排尿時(shí)發(fā)生，或見于午睡醒來排尿時(shí)?？上扔蓄^昏、心悸、下肢發(fā)軟，后有短暫意識(shí)喪失；也可無任何先兆。一般發(fā)作持續(xù)數(shù)十秒或十幾分鐘平臥后意識(shí)很快恢復(fù)。本病的發(fā)生機(jī)制是多方面的，①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增加，肌肉松弛，血管擴(kuò)張，周圍血管阻力降低，血壓降低，心率減慢，而剛起床小便時(shí)血管中樞不能立即有效地調(diào)節(jié)。②充盈的膀胱突然收縮時(shí)，逼尿肌收縮可引起強(qiáng)烈的迷走反射致心臟抑制，反射性地?cái)U(kuò)張血管，膀胱排空后腹腔壓力下降，下腔靜脈回流減慢，回心血量減少，可引起一過性腦缺血。③有學(xué)者認(rèn)為與排尿時(shí)行乏式動(dòng)作有關(guān)，乏式動(dòng)作為緊閉聲門，盡力做呼氣動(dòng)作，使胸內(nèi)壓增加，靜脈回流減少，心輸出量減少，血壓下降，引起腦缺血[5]。

4 各種低血壓狀態(tài)的處理

4.1 飲酒后低血壓

由于對(duì)酒精耐受性的個(gè)體差異很大，故飲酒后出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、心悸、頭昏的患者應(yīng)禁酒?，F(xiàn)場(chǎng)給予靜脈輸入5%葡萄糖溶液補(bǔ)充血容量，注意血壓、脈搏，對(duì)于昏迷患者應(yīng)用納洛酮0.4 mg靜脈注射，有助于縮短昏迷時(shí)間。

4.2 單純性暈厥的急診處理

患者應(yīng)取仰臥位或頭低足高位，松解衣領(lǐng)，一般可很快蘇醒。若恢復(fù)慢時(shí)，可皮下注射腎上腺素0.25 mg，亦可靜脈注射葡萄糖40 ml。若心率緩慢持續(xù)時(shí)間較長，可肌注阿托品0.5 mg。臥位最好達(dá)30 min左右，因過早起立容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，出現(xiàn)暈厥發(fā)作先兆時(shí)，應(yīng)盡可能立即取臥位，則有可能防止昏倒、跌傷，甚至可終止發(fā)作。對(duì)于平時(shí)發(fā)作頻繁者，應(yīng)避免各種發(fā)作誘因，加強(qiáng)體力鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免過勞、緊張和體位的急劇變化；若有慢性疾病，應(yīng)積極進(jìn)行治療。

4.3 體位性低血壓的治療

一般措施包括抬高床頭15°，穿緊身褲、彈力襪。藥物方面可用擬交感神經(jīng)藥物，如麻黃素、阿拉明、苯丙胺；中藥補(bǔ)中益氣湯、生脈散，小量輸血、人體清蛋白等亦可應(yīng)用。暈厥發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即將患者放平臥位，癥狀可迅速緩解。此外，氣功、太極拳有增強(qiáng)體質(zhì)、提高血壓的作用[6]。

4.4 咳嗽性暈厥

本病治療的首要環(huán)節(jié)在于及時(shí)消除咳嗽，故應(yīng)積極治療引起咳嗽的原發(fā)病。

4.5 排尿性暈厥

為避免排尿性暈厥的發(fā)生，應(yīng)緩慢起床，采取坐位或蹲位解小便，排尿不要太快太用力，發(fā)作時(shí)應(yīng)取平臥位。另外，可用抗膽堿藥物或擬腎上腺素類制劑對(duì)抗心動(dòng)過緩，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制。

[1]奚慧峰,黃薇.原發(fā)性低血壓家系2號(hào)染色體掃描和連鎖分析[J].科學(xué)通報(bào),2002,47(13):1007-1009.

[2]李潤科.64種休克的搶救[M].太原:山西教育出版社,1986:67.

[3]Qiu C,Von Strauss E,Fastbom J,et al.Low blood pressure and risk of dementia in the KungshoI man project.A six-year follow-up study[J].Archives of Neurology,2003,60(2):223-228.

[4]張文武,張鐵良.心血管與神經(jīng)系病[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1994:2-6.

[5]朱焱.休克的臨床[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1982:2-3.

[6]Peralta C,Stampfer-Kountchev M,Karner E.Orthostatic hypotension and attention in Parkinson's disease with and without dementia[J].J Neural Transm,2007,114(5):585-588.