袁玉英，高天霞

（黑龍江省大慶市總院集團龍南醫(yī)院&齊齊哈爾醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江大慶 163453）

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預后差，病死率高。我院近4年成功地救治了28例腦干出血病例。現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年12月我院收治腦干出血患者28例，男22例，女 6例，年齡 36～78歲，平均 53歲，出血量 1～15 ml，平均8 ml；橋腦出血22例，中腦出血5例，延髓出血1例，入院后按意識狀態(tài)分級淺昏迷3例，中度昏迷18例，重度昏迷7例。常規(guī)使用冰帽，行氣管切開術(shù)18例，曾使用呼吸機輔助呼吸13例。

1.2 搶救及護理措施

1.2.1 急救方法 ①保持呼吸道通暢：可給予患者吸氧、吸痰；凡伴有鼾聲大作呼吸不暢者，均行氣管切開術(shù)或氣管插管。對于昏迷時間較長的患者及早行氣管切開，用呼吸機輔助呼吸，及時改善低氧癥狀，預防腦組織損害。②床旁心電監(jiān)護：腦干出血急性期病情復雜，個體差異大，影響因素多，因此在搶救治療中，首先要嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識和尿量的變化，觀察有無電解質(zhì)紊亂，有異常變化及時糾正。掌握其轉(zhuǎn)化規(guī)律，準確及時做好記錄。有高熱者予物理降溫，頭部戴冰帽，保護腦細胞，降低腦組織耗氧量，有助于減輕腦水腫的發(fā)生，增加腦組織低氧的耐受力。③靜脈給藥：快速輸入20%甘露醇、甘油果糖、速尿等藥物，降低顱內(nèi)壓，改善腦水腫，24 h內(nèi)給予止血、抑酸藥物對癥治療。④及早行腦脊液置換術(shù)，以防止早期就發(fā)生腦疝和急性呼吸循環(huán)衰竭，腦脊液循環(huán)通道的粘連梗阻等。

1.2.2 基礎(chǔ)護理 ①重型腦干出血患者多有中樞性高熱癥狀，出汗多，因此應勤擦洗、勤更換衣服和被褥，保持患者皮膚清潔；②臥氣墊床，每2小時翻身、叩背一次，保持床鋪整潔、干燥、無皺折，預防壓瘡及肺部感染等并發(fā)癥，翻身時盡量保持頭頸呈一直線位，動作輕柔，翻身后將肢體置于功能位；③予口泰漱口液或0.9%生理鹽水口腔護理每日2次，保持口腔清潔、濕潤和舒適，預防口腔感染；張口呼吸者可予濕紗布覆蓋。④對留置尿管患者，每天予0.05%的稀碘伏做會陰護理2次，有感染者予生理鹽水250 ml加慶大霉素8萬U膀胱沖洗每日2次；保持引流管通暢，及時傾倒尿液，勿使尿液倒流。每天更換尿袋，每周更換尿管，嚴格無菌操作規(guī)程，防止泌尿系感染。

1.2.3 氣管切開的護理 首先濕化氣道：生理鹽水250 ml加慶大霉素8萬U、糜蛋白酶4000 U，每15～30分鐘緩慢向氣管內(nèi)滴入2～3 ml，其次注意室溫保持在21℃左右，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2～4層溫濕紗布，紫外線消毒室內(nèi)空氣每日2次，妥善固定套管，保持切口干燥，每日更換切口紗布2次，污染時隨時更換，每3天更換氣管系帶1次，注意系帶的松緊以能容一指為宜。氣囊每4～6小時放氣1次。避免頭頸部過度擺動。若血氧飽和度逐漸降至90%以下時可考慮使用呼吸機輔助呼吸并實施相應護理。在使用呼吸機過程中，應嚴密觀察患者的呼吸和循環(huán)指標，定期檢查血氣分析，使患者PaCO2控制在30～35 mm Hg，及時清除氣管、口鼻腔內(nèi)的分泌物，加強氣道濕化，減少痰痂形成，保持呼吸道通暢，防止阻塞氣管、細支氣管而引起肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察氣管切口周圍皮膚情況，若出現(xiàn)滲血、滲液、皮下氣腫等異常情況，通知醫(yī)生積極處理?？傮w來說，氣管切開的護理一定要把好三關(guān)，即濕化關(guān)、吸痰關(guān)、消毒關(guān)。

1.2.4 并發(fā)癥護理 從胃管內(nèi)抽吸出咖啡色胃內(nèi)容物時，應及時報告醫(yī)生，做好并發(fā)應激性潰瘍的對癥處理。定時注入去甲腎上腺素鹽水之前，應先注入清水沖洗胃管至無咖啡樣液體抽出。合并肺部感染者應加強翻身叩背，每日兩次霧化吸入，定時進行痰培養(yǎng)，補充足夠液體。由于昏迷眼瞼不能閉合者，給予抗生素眼藥水滴眼，3～4次／d，并用無菌鹽水紗布覆蓋眼睛。指導家屬配合進行肢體早期康復鍛煉及按摩，以促進肢體康復，防止靜脈血栓形成。

1.2.5 飲食護理 所有患者入院第一日禁食，給予靜脈補液營養(yǎng)支持治療，補液量2000～2500 ml。維持尿量在1000 ml以上。入院第2日應用胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)。胃腸內(nèi)營養(yǎng)均給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，成人每日供應總熱量8373.6 kJ左右，鼻飼患者每次鼻飼量≤200 ml，間隔2 h以上，緩慢注入，預防逆流。飲食溫度在38～40℃。腸外營養(yǎng)為每日輸入脂肪乳、氨基酸各500 ml，必要時輸注白蛋白以改善機體的營養(yǎng)狀況。

1.2.6 心理護理 加強與患者及家屬的溝通，建立良好的護患關(guān)系，了解每名患者的視覺、聽覺、活動、理解及語言交流能力，把觀察患者的表情作為分析其心理狀態(tài)的主要途徑，通過患者外露的表情動作、神態(tài)、語調(diào)等來分析他們的心理狀態(tài)，判斷實施的心理護理是否有效。切忌只注意監(jiān)護儀上圖形和數(shù)字的變化而忽視了患者的存在，多花時間與患者及家屬交流，并隨時向患者傳遞疾病好轉(zhuǎn)的信息。

2 結(jié)果

住院天數(shù)最長70 d，最短不足1 d，平均24 d，好轉(zhuǎn)出院17例，因經(jīng)濟拮據(jù)不足一周放棄治療自動出院2例，死亡9例。

3 討論

腦干出血約占腦出血的10%，其中重型者并不少見。由于病變累及腦干上行激活系統(tǒng)及下行交感纖維及呼吸、心血管中樞諸結(jié)構(gòu)，其臨床表現(xiàn)重，易出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸、循環(huán)衰竭、腦疝、病程超過72 h，患者容易出現(xiàn)MDSF(包括中樞性高熱，應激性潰瘍，心肺功能不全等)，出血超過5 ml而存活者較少見。而目前臨床仍以內(nèi)科保守治療為主，多年來在治療方法上沒有大的進展，因此對護理工作逐漸提出了更高的要求。本文28例患者，通過以上的護理及治療措施，50%的患者好轉(zhuǎn)出院，僅9例合并肺炎，1例合并壓瘡（該例患者家屬因經(jīng)濟原因拒絕護理及治療而致壓瘡），無一例合并下肢靜脈血栓形成。我們總結(jié)成功的護理經(jīng)驗如下：①踏實做好基礎(chǔ)護理工作，不要忽視任何一個細節(jié)，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。②盡早進行氣管切開，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做好切開后的護理工作，保證呼吸道通暢。③良好的護患溝通，贏得患者及家屬信任，可以得到及時的反饋信息，減少醫(yī)療糾紛。

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