徐竹

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科，貴州貴陽(yáng) 550004）

鼻咽癌在我國(guó)頭頸部腫瘤中發(fā)病率最高[1]，其發(fā)病有種族差異、性別差異和區(qū)域差異。鼻咽癌好發(fā)于黃種人。國(guó)外報(bào)道鼻咽癌病例多數(shù)是華僑，僑居泰國(guó)的中國(guó)人、中泰混血兒和泰國(guó)人的鼻咽癌患病率的比率為3.4∶2.2∶1.0。男性發(fā)病率約為女性的2～3倍。在區(qū)域特征方面，國(guó)內(nèi)南方省市的部分地區(qū)發(fā)病率較高。呈現(xiàn)由南到北逐漸降低的特征，最北方的發(fā)病率不高于2/10～3/10萬(wàn)。近年來(lái)，鼻咽癌在各地均有上升趨勢(shì)。由于其首發(fā)癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)損害，較多患者先到神經(jīng)科就診。2006～2009年我院共診治398例鼻咽癌患者，其中有30例首發(fā)臨床表現(xiàn)為神經(jīng)損害的患者，本文對(duì)這30例患者的臨床資料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006～2009年我院共診治首發(fā)臨床表現(xiàn)為神經(jīng)損害的患者30例，男23例，女7例，年齡23～67歲。急性起病者13例，亞急性起病者12例，慢性起病者5例。四季均有發(fā)病，其中15例有高血壓病史，3例有糖尿病史，病前有上呼吸道感染史者9例。

1.2 主要癥狀

頭痛、頭昏、頭暈、復(fù)視或伴視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面部麻木、口角歪斜、耳鳴或伴聽(tīng)力下降、吞咽困難、飲水嗆咳、口齒不清、肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

1.3 顱神經(jīng)損害

癥狀：頭痛、面部麻木腫脹17例，復(fù)視16例，視朦3例，咬肌肌力減退伴萎縮8例，聲音嘶啞、吞咽困難2例，肢體活動(dòng)障礙2例。體征：眼瞼下垂12例，眼球活動(dòng)受限l5例，面部痛覺(jué)減退、同側(cè)咀嚼肌無(wú)力10例，咽反射遲鈍1例。受損顱神經(jīng)有動(dòng)眼神經(jīng)7例?；?chē)神經(jīng)9例。三叉神經(jīng)第Ⅰ支11例，第Ⅱ支13例，外展神經(jīng)15例，視神經(jīng)3例，舌咽神經(jīng)1例，迷走神經(jīng)1例。

1.4 輔助檢查

1.4.1 一般檢查 外周血白細(xì)胞升高者26例，正常范圍者3例，降低 1例；12 例查血沉、C 反應(yīng)蛋白、ASO、ANCA、ENA、抗SSA、抗SSM抗體均正常；血清EB病毒VCA—IgA抗體陽(yáng)性13例；高血脂7例。

1.4.2 神經(jīng)影像學(xué)檢查 頭顱CT未見(jiàn)明顯異常17例，顱底骨

1.4.3 腦脊液檢查 行腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查者17例，其中壓力輕度升高7例，中度升高5例，正常5例。細(xì)胞數(shù)增高3例（10～23）×106／L，以淋巴細(xì)胞升高為主，未找到腫瘤細(xì)胞，生化均正常。

1.4.4 病理活檢 本組均行頸部淋巴結(jié)或鼻咽部可疑部位活檢1～3次，24例為低分化鱗癌，3例為未分化癌，3例未找到癌細(xì)胞。

2 結(jié)果

誤診為多發(fā)性顱神經(jīng)炎8例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2例，腦干腦炎3例，痛性眼肌麻痹（Tolosa-hunt綜合征）5例、腦干梗死8例、多發(fā)性硬化4例。

3 討論

鼻咽癌好發(fā)部位隱蔽，早期癥狀不典型，因而常延誤診斷。鼻咽頂及咽隱窩靠近顱底，故常侵犯顱神經(jīng)，尤其是通過(guò)破裂孔和頸內(nèi)動(dòng)脈管侵犯巖骨尖，常引起行經(jīng)顱底最長(zhǎng)的Ⅴ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)受累，向上延伸侵犯其他顱神經(jīng)，甚至顱內(nèi)其他結(jié)構(gòu)。破裂孔是鼻咽癌侵犯顱底骨的最常見(jiàn)路徑及部位。當(dāng)癌腫侵犯顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，如腦干內(nèi)側(cè)縱束受侵可引起一個(gè)半綜合征，易誤診為多發(fā)性硬化[2]。

分析誤診原因：①首診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足。接診醫(yī)師對(duì)鼻咽癌（浸潤(rùn)型和黏膜下型）顱底轉(zhuǎn)移或侵犯的少見(jiàn)類(lèi)型缺乏認(rèn)識(shí)。②過(guò)度信賴(lài)頭顱CT。鼻咽部較隱蔽且位置偏低，常規(guī)頭顱CT難以發(fā)現(xiàn)異常。CT能精細(xì)顯示鼻咽癌侵犯顱底孔隙及相關(guān)骨質(zhì)的輕度破壞，但對(duì)腦神經(jīng)是否受累難以分辨，具有一定局限性。MRI可顯示鼻咽癌侵犯腦神經(jīng)的征象，可根據(jù)部位、范圍、信號(hào)改變顯示癌灶與腦神經(jīng)的關(guān)系，診斷價(jià)值優(yōu)越[3]。③黏膜下型鼻咽癌常缺乏鼻咽部癥狀，早期確診困難，需結(jié)合鼻咽部CT、MRI檢查及頸淋巴結(jié)活檢方能做出診斷。

總之，臨床醫(yī)師對(duì)鼻咽癌致腦神經(jīng)損害的特點(diǎn)應(yīng)予以足夠的重視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在多顱神經(jīng)損害，或同時(shí)伴有腦干梗死體征時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)鼻衄、回吸痰中有無(wú)血絲，有無(wú)不明原因頭痛，有可能的情況下應(yīng)行纖維鼻咽鏡檢查，尤其要注意有無(wú)黏膜色澤黯淡無(wú)光、不平整等，同時(shí)進(jìn)行MRI檢查，尤其要注意兩側(cè)鼻腔隱窩處有無(wú)病變，以達(dá)到早期診斷、早期治療的目的[4]。

[1]阮志芳,胡團(tuán)敏.以三叉神經(jīng)損害為首發(fā)表現(xiàn)的鼻咽癌并顱內(nèi)轉(zhuǎn)移1例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(5):176.

[2]趙浙民,胡紅.鼻咽癌顱底骨破壞的臨床CT研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2002,31(3):195-197.

[3]黃文瑾,莫浩元,鄧滿(mǎn)泉,等.鼻咽癌伴腦神經(jīng)損傷與預(yù)后關(guān)系的探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(21):964-967.

[4]謝瑞紅.鼻咽癌患者放療的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(1):178.