王 勇,方傳勤,李敬誠(chéng)

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科,重慶400042）

近年來青年人腦梗死的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),已經(jīng)成為導(dǎo)致青年人死亡和致殘的重要原因,其具有致殘率、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。青年人腦梗死和老年人腦梗死具有不同的病因和發(fā)病機(jī)制,青年人腦梗死病因復(fù)雜,在治療上應(yīng)首先針對(duì)病因進(jìn)行積極有效的個(gè)體化治療,其病因的早期診斷有助于采取適宜的治療方法對(duì)防止再次發(fā)生腦梗死具有重要意義。數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)（DSA）是檢查血管病變的金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于腦梗死的病因診斷及進(jìn)一步治療方案的確定具有重要意義,本研究收集2006年11月至2008年11月在本院行DSA檢查的青年腦梗死患者48例,探討DSA對(duì)青年人腦梗死病因的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年11月至2008年11月在本院神經(jīng)內(nèi)、外科住院并完成DSA檢查的青年腦梗死患者48例,男

31例,女17例；年齡14～45歲,平均（33.6±9.8）歲,發(fā)病時(shí)間1h至2周。其中腦葉梗死31例,基底節(jié)梗死12例,小腦梗死3例,腦干梗死4例。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并均經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查證實(shí)；排除有明確栓子來源的腦栓死及明確的低血壓性、貧血性腦梗死。

1.3 實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查 所有患者除常規(guī)檢查外均查凝血功能、血沉、類風(fēng)濕因子、抗“0”、抗HIV和梅毒抗體、心臟彩超及免疫學(xué)檢查等。

1.4 DSA檢查方法 DSA機(jī)為美國(guó)GE公司生產(chǎn),采用改良

Seldinger術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,分別行主動(dòng)脈弓、左右側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈造影,動(dòng)態(tài)及靜態(tài)觀察造影血管情況。對(duì)可疑血管病變、常規(guī)造影不能明確者增加多角度斜位造影或3D造影。懷疑有血管痙攣的部位則局部注射罌粟堿,重復(fù)血管造影,以確認(rèn)血管痙攣或閉塞性改變。

2 結(jié)果

2.1 DSA表現(xiàn) 48例中有25例發(fā)現(xiàn)血管異常,異常率為52%。以動(dòng)脈粥樣硬化最多見（18例,占38%）,其中大腦中動(dòng)脈6例,頸內(nèi)動(dòng)脈9例,椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈各1例；動(dòng)脈粥樣硬化患者中血壓高9例,高血脂7例,吸煙、飲酒5例,糖尿病3例,病因不明2例。其次為動(dòng)脈炎（5例,占10%）,其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例,結(jié)核性腦動(dòng)脈炎2例,鉤端螺旋體和梅毒感染各1例；Moyamoya病3例（7%）。未見明顯血管異常改變23例（48%）。

表1 腦梗死部位與血管病變的關(guān)系（n）

圖1 腦梗死部位與血管病變的關(guān)系

2.2 病變部位與血管病變的關(guān)系 病變部位主要為腦葉梗死,其病因主要為動(dòng)脈粥樣硬化（9例）,其次為動(dòng)脈炎和Moyamoya病所致；基底節(jié)區(qū)梗死并不少見,似乎與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系更為密切,在12例基底節(jié)區(qū)梗死中由于動(dòng)脈粥樣硬化所致7例,見表1、圖1。

3 討論

有研究報(bào)道國(guó)內(nèi)小于45歲的青年人卒中占全部腦卒中9.77%,說明青年人卒中的發(fā)病率并不罕見,其中缺血性腦卒中占青年人卒中60%以上,因此青年人腦梗死是青年人卒中的主要發(fā)病類型[2]。青年人腦梗死除與老年人腦梗死有共同的危險(xiǎn)因素外,還有其自身的特點(diǎn),青年人腦梗死的病因較為復(fù)雜,在治療上應(yīng)首先針對(duì)病因進(jìn)行有效的個(gè)體化治療,從而降低病死率,并在最大程度上降低致殘率。DSA對(duì)青年人腦梗死的早期病因診斷、進(jìn)一步手術(shù)和血管內(nèi)治療的選擇具有重要作用。以往有文獻(xiàn)對(duì)出血性青年人卒中的血管病變情況進(jìn)行了報(bào)道[3-4],但對(duì)青年人腦梗死血管病變研究較少,而腦出血與腦梗死的病因有較大區(qū)別,因此有必要做進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示青年人腦梗死主要病因依次為動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎和Moyamoya??；發(fā)病部位依次為腦葉和基底節(jié)區(qū)。

本研究結(jié)果顯示,在青年腦梗死患者中38%由于動(dòng)脈粥樣硬化引起,是青年人腦梗死首要病因,早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化為青年人腦梗死主要病因,早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素以高血壓最為多見,其次為高血脂癥、吸煙和糖尿病。以往研究結(jié)果也證實(shí)早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化是青年人缺血性腦卒中的重要病因[5-7]。因此青中年期就應(yīng)該注意血壓、血糖和血脂情況,早期發(fā)現(xiàn)并且早期預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生進(jìn)而減少青年人腦梗死發(fā)病率。

原發(fā)性腦動(dòng)脈炎的發(fā)病機(jī)制是機(jī)體免疫功能異常導(dǎo)致腦血管壁病變,隨著對(duì)該病的深入研究和影像學(xué)的發(fā)展對(duì)其診斷有較高準(zhǔn)確性,然而其確診有賴于腦血管活檢。本研究采用以下方法區(qū)別腦動(dòng)脈炎和動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管病變：DSA顯示多發(fā)性腦動(dòng)脈主干階段性不規(guī)則狹窄；以往無高血壓、高血脂、糖尿病以及吸煙、飲酒等血管危險(xiǎn)因素；有鉤端螺旋體、梅毒螺旋體、結(jié)核菌等感染依據(jù)或自身免疫性疾病。各種性質(zhì)的腦動(dòng)脈炎（感染性和非感染性）均可產(chǎn)生局灶性腦缺血或出血,如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦動(dòng)脈炎、肉芽腫性動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性腦動(dòng)脈炎以及硬皮病并發(fā)腦動(dòng)脈炎等。本研究結(jié)果顯示動(dòng)脈炎5例,其中結(jié)核性動(dòng)脈炎2例,高于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉤體病和梅毒感染所致動(dòng)脈炎,其差異可能是由于近年來結(jié)核病發(fā)病率有增高的趨勢(shì)、地域不同和收集病例較少所致。

Moyamoya病是一種少見的進(jìn)展性血管阻塞性疾病,腦血管造影是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。以往研究表明M oyamoya病是青年人腦梗死因素之一[9],本研究結(jié)果顯示7%青年腦梗死患者具有Moyamoya病樣腦血管改變。迄今為止,Moyamoya病病因不明,可能與遺傳因素、感染等相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示腦葉梗死31例（65%）,提示青年人卒中部位主要集中在腦葉,與老年人主要集中在基底節(jié)區(qū)不同,主要原因是由于老年人高血壓所占比例較高；在動(dòng)脈炎和Moyamoya病8例（30%）中腦葉梗死6例,說明除腦動(dòng)脈粥樣硬化外,動(dòng)脈炎和Moyamoya病也是腦葉梗死的重要病因。

綜上所述,青年人腦梗死主要發(fā)生部位為腦葉以及基底節(jié)區(qū),動(dòng)脈粥樣硬化是青年人腦梗死最主要的病因,預(yù)防和治療高血壓、高血脂和糖尿病,禁煙酒等導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素對(duì)于減少動(dòng)脈粥樣硬化所致的青年人腦梗死具有重要意義。此外動(dòng)脈炎和Moyamoya病對(duì)青年人腦梗死的發(fā)生也起到一定的作用,針對(duì)病因預(yù)防和治療可能是減少青年人卒中的有效手段。

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